Моє «я», мій характер, моє ім'я – все було в руках дорослих; я привчився бачити себе їхніми очима, я був дитиною, а дитина - це ідол, якого вони творять зі своїх розчарувань.
Жан Поль Сартр
Системна сімейна терапія ґрунтується на передумові, що індивідуальну людську особистість можна зрозуміти лише в контексті її соціального середовища. Іншими словами, враховуючи онтологічно притаманний людині спосіб існування, він «засуджений до спілкування».
Системно-комунікативна модель сім'ї
У 1950-1960-ті роки. цей вид психотерапії тільки зароджувався, як стверджується в оглядовому дослідженні К. Бродеріка і С. Шредера, опублікованому в 1991 р. На думку авторів, ці два десятиліття стали свідками затвердження в науці загальної теорії систем у біології та кібернетиці, в обчислювальній техніці. Замість того щоб згідно з науковою традицією, аналітичним шляхом розділяти явища, що вивчаються, на дрібні елементи, наприклад, електрони, нейтрони і т.д., загальна теорія систем (Л. Фон Берталанфі) відстоювала пріоритет 1) принципу цілісності, незводності цілого до суми елементів, 2 ) принципу розвитку через встановлення та ускладнення внутрішньосистемних та позасистемних зв'язків. На першому плані висувалась проблема вдосконалення механізмів «зворотного зв'язку», тобто. способів комунікації, управління та контролю, загальних як для біологічних, так і кібернетичних систем (Н. Вінер).
У найзагальнішому вигляді під системою розуміється набір елементів, що у постійної взаємозв'язку. Наприклад, сім'я як система не просто включає в себе х індивідів. Вона, крім того, охоплює їх перехресні взаємини, а також узятий у комплексі контекст, у якому мешкає сім'я, та існуюче зведення правил цієї сім'ї. Навіть постійні рольові назви, що закріплюються за різними членами сім'ї, такі як «батько» та «дитина», дають зрозуміти, що між двома позначеними індивідами існує стійкий зв'язок.
Система – це набір організованих відповідно до певних правил елементів. Принципи організації припускають, що, як тільки з розрізнених елементів складена стійка комбінація взаємопов'язаних елементів, створюється єдність, цілісність, яка не зводиться до простої суми її одиниць. Подружня система, наприклад, може бути розділена тільки на дві складові (два окремі індивіди), які є двома індивідуальними підсистемами. Але між окремими індивідами існує стійкий взаємозв'язок, що створює подружню підсистему: таким чином, в подружній системі виходить, що 1 + 1 = 3.
Система організована таким чином, що зв'язки між елементами визначаютьМежіяк навколо системи в цілому, так і навколо кожної підсистеми, що входить до неї. У біології ці межі чітко помітні: у будь-якої клітини є мембрана, у будь-якої тварини є шкіра. У системах, елементами якої є люди, межі найчастіше абстрактніші, вони задаються правилами взаємин. Наприклад, правила моногамії дозволяють визначити межі традиційного шлюбу. Чоловік, який вступив у статевий зв'язок на стороні, «переходить кордон» або починає діяти, виходячи за рамки взаємозв'язку між подружжям. Межіможуть бути і дуженезрозумілимиірозпливчастими;їх визначають розпливчасті правила щодо того, кому і з ким можна взаємодіяти і як взаємодіяти. У сім'ях, де практикується кровозмішення, межі між підсистемами батьків та дітей настільки погано позначені, що відносини між підсистемами виходять на межу патології. Правила недопущення кровозмішування є дуже важливими хоча б тому, що вони допомагають визначати рамки здорових сімейних відносин. Однак Межіможуть бути і надмірноригідними,не допускаючи адекватної взаємодії між складовими систему індивідуальностями або між різними системами. Так, сім'ї, які практикують наруги над дітьми, найчастіше жорстко ізольовані від більших суспільних систем і тому не в змозі приймати з боку громадську допомогу, яка могла б сприяти припиненню знущань. Інший приклад: якщо життя сім'ї проходить під девізом «Ми згуртована та дружня сім'я!», то будь-які наруги над членами сім'ї розцінюватимуться ними як «патологічні фантазії», а їхня реальна жертва опиниться, таким чином, в ізоляції і буде піддана остракізму «зсередини».
Системи пов'язані один з одним у вигляді кількох ієрархічних рівнів. Кожна система складається з підсистем нижчого порядку і своєю чергою є частиною ширшої системи.
Сімейна система складається з індивідуальних підсистем - подружньої, дитячої та батьківської. Крім того, сімейна система є частиною більшої системи місцевої громади. Та, у свою чергу, ієрархічно пов'язана з більшою системою територіального співтовариства, яке, зрештою, входить складовою до нації.
Для ефективного функціонування систем потрібніметоди контролюза їхньою організаційною структурою. Живі системи можна уподібнити стабільним державам, що динамічно розвиваються. Вони відображають стан системи, що не змінюється структурно з плином років. Теорія систем підкреслює збалансованість чи стабільність відносин між елементами системи. Найчастіше ці дві якості помилково приймаються через відсутність гнучкості, тобто. як вимушене та відстале формування моделей поведінки. Насправді ж обговорювана теорія наголошує на контрольованість змін, завдяки якій з'являється можливість розвитку значної кількості дуже складних типів взаємозв'язків. Механізми контролюдозволяють елементам системи підтримувати динамічні взаємини друг з одним. p align="justify"> У елементів системи є можливість вступати один з одним в осмислені відносини, а тому є цілий набір дуже витончених механізмів контролю. Контроль,з одного боку, дозволяє утримувати елементи системи в певних рамках, а з іншого боку, адаптуватися до умов існування, що змінюються.
Контроль за адаптацією - ключовий момент у свідомій зміні системи. Контрольоване зростання призводить до зростання фізичної маси клітин, диференціації біологічної тканини, органів, а також розвитку людської особистості. Неконтрольоване зростання, як, наприклад, зростання числа ракових клітин, спричиняє дезорганізацію і навіть смерть живої системи. Концепція гомеостазу, або рівноваги, елементів системи допомагає пояснити, як живі системи контролюють і підтримують стабільність свого стану. Фізіолог Уолтер Кеннон в 1939 р. вперше описав набір механізмів внутрішнього регулювання нейроендокринної системи, функції якої - підтримання незмінності параметрів внутрішнього середовища організму - постійного артеріального тиску, температури та вмісту води. Якщо зміни всередині організму починають переходити межі безпеки, наводяться механізми регуляції гормональної та вегетативної нервової систем, щоб повернути стан у норму.
Сімейні системи також мають власний механізм контролю за діяльністю своїх елементів. Їхня мета - підтримувати прийнятний баланс поведінки членів сім'ї. Дослідники відзначають, що спостерігається напрочуд стійкий баланс мовного спілкування. У сімейних системах з високим ступенем мовленнєвих контактів між членами сім'ї відзначається стабільний коефіцієнт вербальних комунікацій, коли члени сім'ї збираються разом, тоді як ступінь мовної активності окремих членів може різнитися.
Механізми, що значно впливають на процеси саморегуляції подружніх або сімейних систем, аналогічні сервомеханізмам в кібернетиці (Н. Вінер, 1962).
ні механізми контролю. Дві події можуть бути пов'язані між собою не тільки лінійними причинно-наслідковими відносинами, а й циклічними відносинами, відмінна рисаяких - позитивно чи негативно виражений зворотний зв'язок.
При позитивному зворотному зв'язку кількісні та якісні зміни в одному з елементів системи надають зворотний вплив на кількісний та якісний стан іншого елемента. Такий вид послідовності передбачає посилення зворотного ефекту за відхилень від норми. Таким чином, позитивний зворотний зв'язок збільшує відхилення і служить механізмом саморуйнування, його можна уподібнити ситуації окропу, що тікає, коли рамки нормального існування взаємозв'язків між елементами пробиті, і система більше не в змозі функціонувати. Так, бурхливі сварки в сім'ї можуть вийти з-під контролю, оскільки гнів одного чоловіка підігріває гнів іншого та повертається назад у значно посиленому вигляді. Викид злості в атмосферу може на якийсь час вивести систему з ладу, а то й повністю її знищити.
Негативний зворотний зв'язок, навпаки, врівноважує різні девіації між елементами цієї конкретної системи. Вона допомагає підтримувати стабільність відносин у шлюбі та сім'ї в цілому. Якщо один із членів сім'ї виплескує роздратування, то інший член сім'ї болісно переживатиме цей сплеск. І якщо обидва відхилення від норми врівноважують одна одну, то в сім'ї створюється ворожість, яка підтримується на постійному рівні.
Для живих систем характерна відкритість. Це означає, що вони можуть викидати енергію за свої межі, так і отримувати її ззовні. Інформація є вкрай важливим для живих систем видом енергії, оскільки є зменшення невизначеності. Збільшення обсягу інформації дозволяє значно підвищити рівень структурної організації системи. Якщо інформація належним чином запрограмована чи згрупована, то функціональні характеристики системи стають досконалішими. Передача інформації (комунікація) включає перетворення інформації з одного стану в інший або її переміщення з однієї точки простору в іншу.
Основні концепції загальної теорії систем та кібернетики дали потужний заряд інтелектуального натхнення розробникам інноваційних методик системної терапії. Оскільки цей вид психотерапії немає загальноприйнятої погляду, у цій роботі будуть розглянуті три підходи - комунікаційно-стратегічний, структурний і теорія М. Боуена. Системна терапія сфокусована на патернах і схемах взаємовідносин між членами системи, а чи не на долі окремого індивіда, у нашому викладі опускаються ті аспекти відповідних методик (підходів), де розглядається теорія особистості. Однак у всіх трьох підходах значна увага приділяється порушенню внутрішньосімейної комунікації як
загального механізму розвитку, підтримки та стабілізації психопатології та відповідно сімейної психотерапії - як способу позбавлення від неї.
- Сервомеханізми - автоматичні пристрої, мета яких - підтримання зворотний зв'язок і повідомлення у тому, що виявлено помилки.
Коротко розповімо про напрями та школи зарубіжної сімейної психотерапії.
Школа Пало Алто
Джей Хейлі, представник школи Пало Алто, став автором методу “проблеморешуючої терапії”. Багато методик їм було запозичено у Мілтона Еріксона. Хейлі вважав, що в сім'ї визначаються результатом боротьби подружжя контролю над іншими членами сім'ї. Симптом - один із способів контролювати поведінку оточуючих. На думку Джея Хейлі, завдання психотерапії полягає у наданні людям інших способів впливу. Лікувальний ефект сімейної терапії значно зростає, якщо на терапевтичній сесії збираються всі члени сім'ї. Вкладом Хейлі у сімейну психотерапію стали різні директиви (завдання) членам сім'ї. Виконання завдань забезпечувало рівність, кожен член сім'ї мав право висловити свою думку чи щось зробити. Психотерапевт дає завдання, як під час сеансу, і додому. Ціль цих завдань:
змінити поведінку членів сім'ї;
знайти додатковий стимул для побудови відносин психотерапевта із членами сім'ї;
вивчити реакції членів сім'ї під час виконання ними завдань;
здійснити підтримку членів сім'ї, т.к. під час виконання завдань психотерапевт ніби незримо присутній.
Хейлі також застосовував метафоричні та парадоксальні завдання. Перші будувалися на пошуках аналогій між подіями та вчинками, які на перший погляд зовсім різні; другі є такі інструкції, яким члени сім'ї пручаються і тим самим змінюють свою поведінку в потрібному напрямку.
Іншою великою фігурою у школі Пало Алто був Мюррей Боуен, якого вважають одним із основоположників сімейної терапії у США. До середини 60-х років 20-го століття ним був розроблений метод сімейної психотерапії, що складається з 4-хпринципів:
Визначення та прояснення відносин.
Навчання подружжя ефективного емоційного спілкування;
Заняття "Я-позиції".
Сімейна психоаналітична терапія
Метою психоаналітичної сімейної терапії є зміна особистості учасників психотерапії в такий спосіб, щоб вони в змозі взаємодіяти як цілісні здорові особистості з урахуванням нинішньої реальності, а чи не з урахуванням неусвідомлюваних відносин минулого. Психоаналітично орієнтовані терапевти також менш директивні, ніж представники інших шкіл.
Наступні техніки використовуються у цьому терапевтичному напрямку: конфронтація, кларифікація, інтерпретація та переробка досвіду, техніки покращення комунікативних здібностей, техніка “вільних асоціацій”. Психоаналітики воліють спостерігати та слухати, різко зупиняючи порожнє обговорення питаннями.
Сімейна системна психотерапія
Найбільші представники цього напряму - Мара Сельвіні-Палаццолі, Клу Маданес, Сальвадор Мінухін та ін. В даний час системний напрямок вважається одним з найбільш широко представлених, перспективних, економічно доцільних та терапевтично ефективних напрямів сімейної терапії. Значний вплив на розвиток цього напряму зробили положення загальної теорії систем Іллі Пригожина.
У системної сімейної психотерапії сім'я сприймається як цілісна система, яка прагне збереження та еволюції сформованих зв'язків. На всьому протязі свого існування сім'ї проходять через закономірні кризи розвитку (одруження від батьківських сімей, вагітність, народження дитини, вступ дитини до дошкільних/шкільних закладів, закінчення ним школи та вибір свого життєвого шляху, розрив з батьками, догляд батьків на пенсію і т.д.) Саме цих відрізках свого існування сім'ї виявляються нездатними вирішувати нові проблеми колишніми способами і тому постають перед необхідністю ускладнювати свої пристосувальні реакції.
Основні кроки сімейної системної психотерапії виглядають так:
Об'єднання психотерапевта з сім'єю, приєднання його до пред'явленої сім'єю структури ролей.
Формулювання психотерапевтичного запиту.
Реконструкція сімейних стосунків.
Завершення психотерапії та від'єднання.
Мара Сельвіні-Палаццолі запровадила такий принцип роботи, коли бригада терапевтів різної статі працюють із сім'єю, а інші спостерігають за їхньою роботою, перебуваючи за односторонньо-прозорим дзеркалом. Одиницею психотерапії є участь на всіх сесіях усіх льонів сім'ї, які живуть під одним дахом. Частота зустрічей була 1 на місяць, лише до 10 сесій. Її метод був стислим і раптовим, вона використовувала метод парадоксальних приписів, прагнула викликати зміни в сім'ї раптовим вирішальним рухом. Парадоксальне завдання (інакше "інваріантне розпорядження") розроблялося дуже ретельно і залучало всіх членів сім'ї в серію дій, що суперечать ригідним правилам і міфам, що склалися в сім'ї.
Стратегічна сімейна психотерапія
Цей метод сімейної терапії також називається "проблеморешаюча", "коротка", оскільки він орієнтований на вирішення проблем. Найбільш відомі постаті цього напряму – Джей Хейлі, Карл Уітекер, Клу Маданес. У роботі психотерапевти цього напряму не концентруються на особливостях особистості членів сім'ї. Даний підхід характеризується надзвичайною увагою до деталей симптому та меншим інтересом до сім'ї. Широку популярність цей напрямок придбав до 1970 р. Багато ідей представники цього методу почерпнули з досвіду роботи Мілтона Еріксона. Для його практики характерні два підходи: використання непрямих методів впливу та прийняття всього, що пропонує клієнт.
Сутью стратегічного підходу є розробка стратегії на вирішення проблем, оскільки зміни у сім'ї важливіше, ніж розуміння причин порушень. Стратегічні терапевти досліджують фактори, що забезпечують стійкість проблеми, яка підтримується існуючою взаємодією в сім'ї, і тому прагнуть виявити ту поведінку, яка підкріплює проблему. Багато стратегічних психотерапевтів вважають, що сім'я, що нормально функціонує, - це та, яка уникає симптомів і здатна функціонувати відповідно до вимог мінливих обставин.
Сімейна поведінкова психотерапія
Сімейна поведінкова терапія як свій основний принцип бачить підкріплення поведінки наслідком, з чого випливає, що патерн поведінки чинить опір змінам у всіх випадках, крім тих, коли виникнуть більш сприятливі наслідки. Представників цього напряму цікавить аналіз послідовності вчинків. За основу береться положення, що задоволеність у шлюбі значно більшою мірою обумовлена відсутністю взаємних фрустрацій, ніж обсягом задоволень, що доставляють один одному.
Однією з технік, що найчастіше застосовуються, є поведінковий тренінг батьків. Процес психотерапії починається з того, що терапевт переформулює уявлення клієнта про сутність проблеми та можливі шляхи її вирішення. p align="justify"> Поведінкові психотерапевти одними з небагатьох не запрошують всю сім'ю на лікування, а лише дитини і кого-небудь з батьків. Поведінковий тренінг батьків має на меті підвищення їх компетентності у питаннях виховання дітей, розпізнавання та модифікації патернів емоційно-поведінкового реагування.
Найбільш популярні такі техніки роботи:
формування (shaping) – досягнення бажаної поведінки невеликими порціями через послідовне підкріплення;
жетонна система - використовує гроші або окуляри як винагороду дітей за успішну поведінку;
контрактна система - включає в себе угоду з батьками про зміну їхньої поведінки синхронно зі зміною поведінки дитини;
обмін змінами за винагороду;
переривання (timeout) – покарання у вигляді ізоляції.
Сімейна поведінкова психотерапія - це один із найпопулярніших методів через свою простоту та економність, хоча часто терапевтичні зміни виявляються однобокими або короткочасними.
Інші напрями
Сімейна комунікативна терапія виділилася із напряму Пало Алто. Провідними представниками її є П. Вацлавік, Д. Джексон та інші. Метою сімейної комунікативної терапії є зміна способів комунікації, або “свідомі дії з метою зміни зразків інтеракцій, що погано функціонують”. Спочатку представники цього напряму, наприклад, Вірджинія Сатир, ставили за мету просто покращення комунікації в сім'ї, потім ця ідея звузилася до зміни саме тих способів комунікації, які підтримують симптом. Основними групами техніки сімейної комунікативної терапії є: навчання членів сім'ї правилам ясної комунікації; аналіз та інтерпретація способів комунікації в сім'ї; маніпуляція комунікацією в сім'ї за допомогою різних прийомів та правил. Цей вид сімейної психотерапії не зміг утвердитися як високоефективний метод.
З представників напряму сімейної психотерапії, заснованої на досвіді, найбільш відомі Карл Уітейкер (Carl Whitaker) та Огаст Напір (August Napier). Цей метод заснований "на досвіді і здоровому глузді" (Ейдеміллер, Юстіцкіс, "Психологія та психотерапія сім'ї", 1999).
Подружня психотерапія
Подружньою психотерапією називається форма психотерапії, яка орієнтована на сімейну пару, допомагає їй у подоланні сімейних конфліктів та кризових ситуацій, у досягненні гармонії у взаєминах, забезпеченні взаємного задоволення потреб. Вона може працювати як самостійний метод та як етап сімейної психотерапії.
Робота проводиться або з подружньою парою, або з одним із партнерів, який прийшов на прийом до психотерапевта. При цьому варіанті подружньої психотерапії з психотерапевтом обговорюються не проблеми чоловіка, а ті думки, почуття, переживання, які є у заявника проблеми з приводу його (її) подружжя.
В даний час у подружній психотерапії найбільш поширені динамічний, поведінковий та гуманістичний підходи.
При динамічному підході подружня дисгармонія розглядається з погляду внутрішньої мотивації поведінки обох партнерів. Простежується динаміка міжособистісних відносинта її зв'язок з динамікою психічних процесів.
Метою поведінкового підходу в подружній психотерапії є насамперед зміна поведінки партнерів, при цьому використовуються методи обумовлення та навчання, що забезпечує:
Управління взаємною позитивною поведінкою подружжя;
Придбання необхідних соціальних знань і навичок, особливо в галузі спілкування та спільного вирішення проблем, що виникають;
Вироблення та реалізацію подружньої угоди про взаємну зміну своєї поведінки.
Поведінковий напрямок у подружній психотерапії нині є найпоширенішим. Найпопулярніші його форми - укладання подружніх контрактів, комунікативні тренінги, конструктивна суперечка, прийоми вирішення проблем тощо. В даний час багато фахівців використовують інтегративний підхід, поєднуючи найчастіше методи когнітивно-поведінкової терапії та системної психотерапії.
У основі договору лежить угоду, у якому подружжя чітко визначають свої вимоги у термінах поведінки й узяті він обставини. При формулюванні вимог рекомендується використовувати такий порядок: загальні скарги, далі їх конкретизація, далі позитивні пропозиції, нарешті, договір із перерахуванням обов'язків кожного з подружжя.
У гуманістичному підході до психологічної корекції подружніх відносин провідними є уявлення про те, що в основі гармонійного шлюбу лежать відкритість, автентичність, толерантність, потреба у самовираженні, приналежності іншому та незалежний розвиток особистості кожного. Цей підхід розвинувся як протилежність динамічному, який надмірно орієнтований вплив історичного минулого чоловіка та її батьківської сім'ї, і надто маніпулятивному поведінковому підходу. Тут психотерапевт створює умови, у яких подружжя прагне вербалізації своїх почуттів і цим до поліпшення взаєморозуміння. Було сформульовано принципи відкритого шлюбу, що створює найбільш сприятливі умови для особистісного зростання партнерів:
Принцип реальності, "тут і зараз";
Повага до особистого життя партнера;
Рухливість у виконанні сімейних ролей;
Рівноправність;
Автентичність - знати себе та свою ціну, цінувати право іншого жити згідно зі своїми уявленнями;
Відкрите партнерство – кожен має право на власні інтереси та захоплення.
Сімейна психотерапія (СП) – модифікація відносин у системі сім'ї за допомогою психотерапевтичних та психокорекційних методів з метою усунення негативної психологічної симптоматики та підвищення функціональності сімейної системи. У сімейній терапії психологічні симптоми та проблеми розглядаються як результат дисфункціональних взаємодій членів сім'ї, а не як атрибути того чи іншого члена сім'ї («ідентифікованого клієнта»). СП реалізує не інтра-, але інтерперсональний підхід до вирішення проблем, і завдання психотерапевта полягає в тому, щоб змінити за допомогою відповідних впливів сімейну систему загалом.
Значна поширеність у сім'ях із ветеранами війни розлучень, подружніх конфліктів, сімейної дисгармонії, зловживання алкоголем, нерозуміння зумовлюють необхідність проведення психокорекційної та психотерапевтичної роботи.
Метою психотерапії є гармонізація сімейних відносин, поліпшення взаєморозуміння у ній, ліквідація в подружжя негативних емоційних установок друг до друга.
Завдання групової сімейної психотерапії:
Ліквідація неадекватних форм реагування, спілкування та поведінки, зумовлених особливостями особистості;
встановлення адекватного ставлення дружини до проблем чоловіка, пов'язаних зі службою в армії;
Зниження невротизації дружини;
Зміцнення орієнтації на здоровий спосіб життя.
Терапія сім'ї включає етап оцінки та чотири етапи корекції.
Етап оцінки.
Критерії, що відрізняють функціональні сім'ї від дисфункціональних:
1) травма у сім'ї не заперечується, а приймається;
2) проблема розподіляється на всю сім'ю, а не лежить виключно на «жертві»;
3) сім'я орієнтована вирішення проблеми, а чи не на обвинувачення;
4) сім'я характеризується високою толерантністю (терпимістю);
5) серед членів сім'ї існує висока прихильність;
6) у сім'ї відкрита комунікація;
7) сім'я відрізняється високою згуртованістю;
8) має гнучкий розподіл сімейних ролей;
9) на вирішення проблем сім'я залучає як внутрішні ресурси, а й внесімейные;
10) у сім'ї відсутня насильство;
11) не прийнято використання наркотичних засобів.
Етапи корекції.
Етап 1: Побудова терапевтичного альянсу
Коли сім'я та терапевт вирішили проводити психотерапію, на першому етапі необхідно, щоб якнайбільше членів сім'ї висловили свої особисті переживання та свою незадоволеність сімейними відносинами. Психотерапевт висловлює визнання та розуміння їх страждань. Демонстрація поваги терапевта до кожного члена сім'ї створює атмосферу довіри та сприяє терапії. Поступове висування першому плані індивідуальних відмінностей у реакціях членів сім'ї веде до наступної стадії.
Етап 2: Відтворення проблеми.
Кожен член сім'ї повідомляє своє бачення травмуючої ситуації. Слухаючи один одного, члени сім'ї прояснюють для себе, як проблема діє на кожного з них. На цьому етапі відбувається розпізнавання, дослідження та подолання почуття провини у «жертви». У процесі обговорення терапевт звертає увагу на позитивні наслідки події, що травмує (наприклад, відчуття цінності життя після близького контакту зі смертю).
Етап 3: Переструктурування проблеми.
Після обговорення особистого досвіду, емоційних реакцій та точок зору кожного члена сім'ї окремо всі вони об'єднуються у послідовне ціле. Терапевт має допомогти сім'ї переформулювати особистий досвідта розуміння проблеми у досвід спільний, щоб надалі відбувся процес побудови сімейної «теорії загоєння». Часто ветерани страждають від ізоляції, тому що їхні дружини, відчуваючи безпорадність і неможливість допомогти чоловікові, який страждає на ПТСР, відмовляються говорити з ними на теми трагедії. Допомагаючи ветерану цьому етапі терапії сприймати поведінка дружини як прояв любові, а чи не відкидання, терапевт, зрештою, стимулює процес - повернення сім'ї втраченої цілісності і згуртованості.
Проблема розглядається як звичайна перешкода, яка може бути подолана.
Етап 4: Розвиток «теорії загоєння».
Мета терапії сім'ї – формування узгодженого бачення того, що трапилося у минулому, та оптимістичного погляду на здатність справлятися з труднощами у майбутньому. Бачення, що поділяється всіма членами сім'ї, що враховує реакції кожного, що приносить згуртованість, – це теорія, що «загоює». Передбачається, що поява «загоюючої теорії» може бути критерієм успішного завершення сімейної терапії.
Відповідно до викладеного вище, можна сформулювати наступні принципи консультування сімей з ралічним ступенем виразності психологічного насильства:
1. У ході психологічного консультування сім'ї з проблемами насильства пріоритетну увагу слід приділяти психологічного насильства;
2. Якщо це сім'я з проблемами психологічного насильства, пріоритетну увагу слід приділяти неадекватності (патології) батьківських функцій;
3. Якщо це сім'я з неадекватністю батьківських функцій, пріоритетом стають механізми неприйняття самих себе батьків;
4. Якщо йдеться про консультування батьків із проблемами неприйняття себе, пріоритетом стають інтраперсональні процеси блокування (фрустрації), дисоціації (розщеплення) та витіснення зі свідомості батьків своїх власних сутнісних (у широкому розумінні – вітальних) проявів, тобто динамічні аспекти «негативних» » (А. Ме-негетті), процеси персоналізації (А. Б, Орлов) - формування персональних та тіньових особистісних складових;
5. У ході консультування батьків із вираженими ефектами процесу персоналізації пріоритетом стають прецеденти та умови процесів персоніфікації(А. Б. Орлов), альтернативних процесам персоналізації.
Така стратегія психологічної консультаційної практики відкриває шлях до створення нових, вільних від насильства форм батьківської функції.
Що стосується сімейної терапії з батьками жертв сексуального насильства, то, на думку Orenchuk-Tomiuk, Matthey та Christensen (1990), моделлю терапії, яку краще використовувати в даному випадку, є так звана модель вирішення ситуації, що складається з 3 стадій:
- Стадії заперечення;
- проміжної стадії;
- Стадії дозволу.
На стадії заперечення батько, що не брав участі в насильстві, заперечує факт насильства, звинувачує дитину в обмані і захищає ґвалтівника. На проміжній стадії він починає вірити у факт насильства та стає союзником дитини. На стадії дозволу цей батько починає надавати підтримку дитині та опрацьовує почуття провини за відмову захистити дитину на стадії заперечення.
Батько-ґвалтівник на стадії заперечення відмовляється прийняти відповідальність за насильство або заперечує його; на проміжній стадії визнає факт насильства, але звинувачує дитину; на стадії дозволу бере на себе відповідальність за насильство та засвоює більш продуктивні батьківські ролі.
Дана модель передбачає використання на стадії заперечення індивідуального та групового консультування, а сімейну та подружню терапію тільки на наступних стадіях, при цьому дитина може бути включена до сімейної терапії тільки тоді, коли вона буде до цього готова.
У процесі сімейної терапії з жертвами сексуального насильства також можна використовувати підхід, запропонований К. Маданьєс (1990), за якого жертви прощають насильників-чоловіків. Ця процедура набуває форми ритуалу, коли ґвалтівник кається і шукає вибачення у дитини.
До групової роботи можна включати батьків, опікунів та інших людей, які безпосередньо несуть відповідальність за дитину. Перед початком групи необхідно проаналізувати індивідуальні особливості передбачуваних учасників:
- дорослі з різними формамипсихічні розлади, з наркотичною або алкогольною залежністю, а також ухиляються від виконання батьківських обов'язків, не повинні включатися до групи;
- дорослі, які сумніваються в правдивості своїх дітей і зберігають близькі відносини з насильником, що заперечує свою провину, можуть активно протидіяти терапії;
– прихильники суворих релігійних систем, де заборонено відкрите обговорення сексуальної сфери можуть ускладнити групову роботу;
- Серйозні внутрішньосімейні розбіжності між подружжям можуть відволікати групу від її цілей. У разі у заняттях групи має брати участь лише одне із подружжя.
Слід особливо підкреслити правило конфіденційності щодо всього, що обговорюється на групових заняттях. Крім того, важливо, щоб у дорослих склалося ясне уявлення про вимоги до учасників групової терапії. І тому їм пропонують контракт, у якому обумовлюються основні правила групи; питання перепусток та запізнень; умови дострокового виходу із групи; опис структури та основного змісту роботи групи.
Батьки, які опинилися після того, що сталося в емоційній ізоляції, часто побоюються, що інші члени групи або психолог звинувачуватимуть їх у тому, що сталося. Цей страх, породжений власним почуттям провини, як правило, глибоко прихований і виражається побічно – у формі ворожості та цинізму. Дорослі приховують тривогу з приводу групи і можуть побоюватися неприйняття інших її членів. З іншого боку, робота в групі дає їм можливість отримати підтримку та розуміння, тому психолог повинен зміцнити бажання батьків брати участь у груповій терапії, незважаючи на страхи та сумніви.
Сімейна або подружня терапія також підходить для роботи з жертвами згвалтування. Оскільки реакція оточуючих частіше обвинувальна до жертви, іноді навіть відбувається відкидання жертви, – члени сім'ї повинні брати участь у терапії. Типові реакції батьків та подружжя на зґвалтування – почуття безпорадності, гнів, фрустрація та фантазії про вбивство ґвалтівника (Emm, McKenry, 1988). Тому участь у терапії може сприяти реорганізації та відновленню цілісності сім'ї. У рамках сімейної/подружньої терапії члени сім'ї зможуть обговорити когнітивні та емоційні компоненти своїх реакцій на травму.
У СП виділяються 4 етапи:
1) діагностичний (сімейний діагноз);
2) ліквідація сімейного конфлікту;
3) реконструктивний;
4) підтримуючий.
Під сімейним діагнозом розуміється визначення типології порушених сімейних відносин з урахуванням особистісних властивостей членів сім'ї та характеристик патології одного з них. Діагностика сімейних відносин здійснюється психотерапевтом, що висуває та перевіряє проблемні діагностичні гіпотези. Особливість процедури сімейної діагностики у тому, що вона має наскрізний характер, т. е. супроводжує СП усім етапах і визначає вибір психотерапевтичних технік. Інша особливість діагностики полягає у її стереоскопічному характері. Це означає, що інформація, отримана від одного з членів сім'ї на односторонніх зустрічах, має бути зіставлена з інформацією від інших членів сім'ї та загальним враженням, яке склалося у психотерапевта на підставі розпитування та спостереження за поведінкою учасників СП. З другого краю етапі здійснюється виявлення сімейного конфлікту та прояснення його витоків, та був – його ліквідація у вигляді емоційного відреагування кожного залученого у конфлікт, і натомість створення адекватного контакту з психотерапевтом. Психотерапевт допомагає учасникам конфлікту навчитися говорити мовою, зрозумілою всім. Крім того, він бере на себе роль посередника та передає інформацію про конфлікт від одного члена сім'ї до іншого. Невербальний компонент цієї інформації можна транслювати психотерапевтом на сеансі спільної зустрічі, навіщо використовується прийом «робот-маніпулятор». Вислухавши суперечливе повідомлення учасника сеансу, психотерапевт перекладає його на мову жестів, співвідносячи експресивність жестів із сенситивністю та толерантністю учасників. На цій стадії провідна роль належить таким психотерапевтичним методам, як недирективна психотерапія, націлена на вербалізацію неусвідомлених аспектів відносин, а також методи групової психодинаміки. На етапі реконструкції сімейних відносин відбувається обговорення актуальних сімейних проблем: або в одній сім'ї, або в паралельних групах клієнтів зі схожими проблемами та їхніми родичами. У цих групах проводиться рольовий поведінковий тренінг і навчання правилам конструктивного спору. На підтримуючому етапі, або етапі фіксації, в природних умовах життя сім'ї закріплюються набуті на попередніх етапах навички емпатичного спілкування та розширений діапазон рольової поведінки, заслуховуються звіти про динаміку внутрішньосімейних відносин, проводиться корекція набутих навичок спілкування стосовно реального життя.
Виділення етапів дозволяє структурувати процес СП та обґрунтовує порядок застосування тих чи інших методів залежно від цілей та від обсягу діагностичних даних. Найчастіше в СП застосовуються психотехнічні прийоми, що використовуються в груповій психотерапії:
1) використання мовчання;
2) слухання;
3) навчання за допомогою питань;
4) повторення (резюмування);
5) уточнення (прояснення) та відображення емоцій;
6) конфронтація;
7) відтворення ролей;
8) створення «живих скульптур»;
9) аналіз відеомагнітофонних записів.
Основним теоретичним базисом СП є принцип системності сімейних відносин, тобто взаємодетермінованість окремих осіб та міжособистісних відносин. Відповідно до цієї теорії, стиль спілкування, характер взаємодії, тип виховання, з одного боку, і особистісні особливостічленів сім'ї – з іншого, утворюють замкнутий гомеостатичний цикл, що постійно відтворюється. СП є методом руйнування такого циклу, коли він стає патологічним, та створення конструктивних альтернатив сімейного функціонування.
Параметри сімейної системиСімейна система може бути описана за кількома параметрами. Можна виділити шість інформативних параметрів:
1) особливості взаємовідносин членів сім'ї;
2) голосні та негласні правила життя в сім'ї;
3) сімейні міфи;
4) сімейні кордони;
5) стабілізатори сімейної системи;
6) історія сім'ї.
Останній параметр важливий, оскільки успішної роботи з сім'єю необхідно знати як сьогоднішній стан справ, що описується цими параметрами, а й те, як сім'я досягла цього становища.
Більш докладно про різні теорії сімейної терапії можна прочитати в наступних роботах: Бендлер та ін, 1999; Варга, 2001; Вітакер, 1998; Мінухін, Фішман, 1998; Вітакер, Бамберрі, 1997; Кратохвіл, 199-1; Маданес, 1999; Мягер, Мішина, 1979; Пезешкіан, 1993; Пепп, 1998; Річардсон, J994; Саймон, 1996; Сатир, 1992, 1999; Фрімен, 2001; Хейлі, 1995; 1998; Черніков, 1997; Шерман, Фредман, 1997; Ейде-міллер, Юстицький, 1989.
Системна сімейна психотерапія розглядає сім'ю як самостійний організм зі своєю історією, цінностями та законами розвитку. Терапевт достатньо включений у процес терапії, він спостерігає або виступає в ролі тренера. Принагідно він ставить питання, контролює, може створювати штучно конфліктну чи будь-яку іншу ситуацію. Системний напрямок на сьогоднішній день є провідним у сімейній психології.
Старіші напрями розглядали одну людину як об'єкт психологічного впливу, системне ж приймає за такий об'єкт сім'ю та всю її систему. Виникла така теорія не з якихось раніше існуючих психологічних знань, та якщо з кібернетики. У кібернетиці є загальна теорія систем. Вона говорить, що більше суми його елементів. Усі частини та процеси цілого взаємообумовлюють одна одну.
Сімейна система є групою людей із загальним місцем проживання, поєднаних певними взаємовідносинами. Стверджується, що вчинки членів сім'ї підпорядковані законам та правилам усієї сімейної системи. Не завжди щось відбувається через бажання членів сім'ї. Сімейна система постійно повідомляється з довкіллям.
Цілі та методи системної сімейної психотерапії
Психотерапевт пропонує висловитися кожному і забезпечує іншим комфорт. Разом із сім'єю він шукає можливість змінити функціонування сімейної системи на краще. Завдання міняти входять до системи окремих людей у своїй немає. Системна сімейна психологіямає кілька течій, деякі з яких не потребують присутності всіх членів сім'ї на психотерапевтичному сеансі. Працюють із тим, чиї проблеми та поведінка стали приводом для звернення всієї родини до психотерапевта. Через нього усувають негативні аспекти внутрішньосімейних комунікацій.
Будь-які патології психіки розцінюються як прояви неадекватних взаємин усередині сім'ї. У сім'ях є правила, міфи, зразки поведінки. Саме їхня специфіка може спровокувати психічні захворювання у членів сім'ї. Дитина в дитинстві накопичує негативні зразки поведінки, що спостерігаються у дорослих. Згодом він починає неусвідомлено відтворювати їх у дорослого життя.
Методики терапії: циркулярне інтерв'ю. В одного члена сім'ї запитують, як ставляться одне до одного двоє інших. Іноді терапевт вдається до супервізорства, поміщаючи за одностороннє дзеркало своїх колег. Колеги спостерігають за процесом та діляться своїми міркуваннями. Також терапевт користується таким прийомом, як позитивне перевизначення проблеми, з якою прийшла сім'я. Суть – не применшити труднощів, а уявити їх друзями, які допоможуть знайти вихід із ситуації.
4.1. Визначення системної сімейної психотерапії
Під сімейною психотерапією прийнято розуміти комплекс психотерапевтичних методів та прийомів, спрямованих на лікування пацієнта в сім'ї та за допомогою сім'ї, а також на оптимізацію сімейних взаємин(Ейдеміллер Е. Р., Юстіцкіс Ст., 1990,1999; Сімейна психотерапія, 2000; Системна сімейна психотерапія, 2002). Сімейна психотерапія це особливий вид психотерапії, спрямований на корекцію міжособистісних відносин і має на меті усунення емоційних розладів у сім'ї, найбільш виражених у хворого індивіда.В даний час у сімейній психотерапії виділяють кілька основних напрямків: психодинамічний (Мягер А. К., Мішина Т. М., 1976; Ackerman N., 1958,1966,1982), системний і стратегічний (Ейдеміллер Е. Г., 1990, 1992; 1994, Сельвіні Палаццолі М. з співавт., 2002; Minuchin S., Fishman H. S., 1981; Fritz Ст. , 1982).
Історично першим напрямом у сімейній психотерапії було психодинамічний, що виріс, як вважають на Заході, з аналізу випадку «Маленького Ганса» (Фрейд 3., 1990). Батько Ганса, один з учнів 3. Фрейда, радився з ним з приводу свого сина, який страждає нав'язливим страхом коней. У кількох розмовах і листах Фрейд давав батькові поради, як розмовляти з сином. Такі опосередковані інтерпретації та впливи призвели до повного лікування Ганса.
Психодинамічний підхід у терапії сім'ї – це психологічний вплив на особистість. Завдяки з'ясуванню та корекції відносин членів сім'ї, така психотерапія допомагає особистості стати зрілішою і тим самим сприяє подоланню сімейних труднощів. Акцент при такому підході робиться на окремій людині, а не на сім'ї загалом. У центрі уваги психотерапевта знаходиться аналіз історичного минулого родичів, їх неусвідомлюваних бажань та психологічних проблем, пережиті на ранніх етапах онтогенезу. Завданням психотерапії є досягнення інсайту - усвідомлення того, як невирішені в минулому проблеми впливають на взаємини в сім'ї в даний момент і як із цього порушеного контексту виникають невротичні симптоми та неконструктивні способи адаптації до життя в деяких її членів.
Нині такий підхід, що потребує великих зусиль і величезних витрат часу як з боку психотерапевта, і клієнтів, вважається економічно недоцільним, але водночас високоефективним.
При еклектичному підході в психотерапевтичній роботі з сім'ями довільно поєднуються методи та прийоми особистісно-орієнтованої та поведінкової психотерапії, а також засновані на лікувальному ефекті навіювання та зміни свідомості - гіпноз, AT, медитація та ін. Наприклад, члени однієї сім'ї занурюються психотерапевтом у гіпнотичний . Потім їм пропонують ключові слова-символи, що являють собою метафоричну форму презентації реальних сімейних проблем минулого та сьогодення. У у відповідь ці подразники виникають емоційні реакції, різні словесні асоціації, відбувається відреагування на несвідомому рівні, встановлення своєрідного cohesis"a(Почуття згуртованості) (CzabalaJ. Cz., 1990; Meinhold W. J., 1990).
На етапі розвитку сімейної психотерапії однією з перспективних напрямів з економічної і терапевтичної поглядів прийнято вважати системне. Його представники розглядають сім'ю як цілісну систему. При цьому підході окрема людина не є клієнтом та об'єктом впливу. Клієнтом є сім'я.
Подібно до всіх живих організмів, сімейна система прагне як до збереження зв'язків, що склалися між елементами, так і до їх еволюції. У живій системі, яка формується та зберігається, завдяки ефекту обміну енергії та речовини у нерівноважних умовах, коливання, як внутрішні, так і зовнішні, перетворюють її на нову структуру (нову якість). Відбувається зростання її складності, диференційоване. Образно кажучи, сім'я, як жива система, обмінюється інформацією та енергією із зовнішнім середовищем. Коливання зазвичай супроводжуються реакцією, яка повертає систему до її сталого стану. Але коли вони посилюються, у сім'ї може настати криза, трансформація якої приведе її до нового рівня функціонування.
На всьому протязі свого існування сім'я проходить через закономірні «кризи розвитку» (Сімейна психотерапія..., 2000): одруження, відокремлення від батьківських сімей, вагітність матері, народження дитини, вступ її до дошкільних та шкільних закладів, підлітковий період, закінчення школи та вибір «свого шляху», розрив з батьками, догляд на пенсію і т. д. Саме на цих відрізках свого існування сім'ї виявляються нездатними.
ми вирішувати нові ситуації колишніми способами, і тому вони стоять перед необхідністю ускладнювати свої пристосувальні реакції.
Як мовилося раніше, сім'ї виконують свої функції з допомогою певних механізмів: структури сімейних ролей, сімейних підсистем, зовнішніх і
внутрішніх кордонів.
Структура сімейних ролейнаказує родичам, що, як, коли і в якій послідовності вони повинні робити, вступаючи один з одним у відносини (Minuchin S., 1974). Взаємодії, що повторюються, встановлюють певні стандарти, які, у свою чергу, визначають, з ким і як вступати у взаємодії. У сім'ях, що нормально функціонують, структура ролей цілісна, динамічна і носить альтернативний характер. При незадоволенні потреб у родичів у межах сформованої структури вони роблять зусилля до пошуку альтернативних варіантів виконання ролей. За даними наших досліджень, у 66% сімей, у яких проживали підлітки з нервово-психічними розладами, відзначені або жорстко фіксовані патологізовують сімейні ролі, або початкова відсутність даної структури. Під па-тологізуючими сімейними ролями розуміють такі, які в силу своєї форми і змісту надають психотравмуючий вплив на членів сім'ї (Ейдеміллер Е. Г., Юстицький В. В., 1990).
Сімейні підсистеми (холони)- це більш диференційована сукупність сімейних ролей, яка дозволяє вибірково виконувати певні функції та забезпечувати життєдіяльність (Nickols М 1984; Мінухін С, Фіш-ман Ч., 1998). Один із членів сім'ї може бути учасником кількох підсистем - батьківської, подружньої, дитячої, чоловічої, жіночої та ін. Проте одночасне функціонування у кількох підсистемах зазвичай малоефективне.
Межі між підсистемами- це правила, які визначають, хто і яким чином виконує сімейні функції у певному аспекті сімейного життя. У сім'ях, що нормально функціонують, межі між підсистемами ясно окреслені і проникні. В обстежених нами дисфункціональних сім'ях спостерігалися або тверді, або розмиті межі. У першому випадку комунікація між підсистемами різко обмежена; немає обміну інформацією. У другому - стреси, що переживаються в одних підсистемах, легко іррадії-
ють в інші.
Виходячи з цього завдання системної сімейної психотерапії можна сформулювати так:
1. Об'єднання психотерапевта із сім'єю.
2. На першому етапі психотерапії - засвоєння та підтримка процесів, які забезпечують збереження звичного функціонування сімейних підсистем, розподіл ролей та кордонів між підсистемами.
3. На другому етапі - шляхом приєднання психотерапевта до різних підсистем створення ситуації фрустрації з метою ініціювати перехід сім'ї на інший, складніший рівень функціонування.
4.2. Показання та протипоказання до системної сімейної психотерапії
Сімейна системна психотерапія показана за наступних нозологічних класах: неврози та інші прикордонні нервово-психічні розлади, психосоматичні захворювання, алкоголізм, малопрогредієнтна шизофренія. Крім того, показанням до сімейної психотерапії є ціла низка психологічних проблем – бажання родичів вирішити гострі та хронічні конфлікти, оптимізувати свої взаємини, особливо якщо є небезпека трансформації структури патологізуючих ролей та дисфункціональних підсистем у сім'ю з «носієм симптому».
До протипоказань відносяться: стійкі відхилення характеру у когось із членів сім'ї у вигляді істероїдної, епілептоїдної та паранояльної психопатій, а також тимчасові психотичні стани – порушення мислення та свідомості, виражені депресивні та маніакальні фази, маячні переживання. У цих випадках необхідне призначення відповідної біологічної терапії, а потім вирішення питання про вибір методу психотерапії, її завдань та обсягу.
Сімейна психотерапія не показана і у випадках ригідності життєвих установок, особливо пов'язаних із похилим віком. Можливі зміни у функціонуванні сім'ї можуть призвести до психосоматичних розладів у людей похилого віку і навіть до смерті.
Крайню обережність треба виявляти і в тих випадках, коли внаслідок порушення контексту стосунків один із родичів – дитина – хворіє, сім'я погоджується на лікування, але деструктивні тенденції переважають над конструктивними, а ризик розлучення батьків дуже великий. У таких ситуаціях подружжя схильні переносити відповідальність за своє розлучення на психотерапевта і іноді роблять спроби йому помститися.
4.3. Основні техніки системної сімейної психотерапії
Дані вправи наведені відповідно до етапів розвитку процесу сімейної психотерапії, об'єднані за темами та завданнями при переважній орієнтації занять на взаємодію «тут і тепер». Як зазначалося вище, ми виділяємо у процесі сімейної системної психотерапії два етапи. На першому відбувається приєднання психотерапевта до сімейної системи, виявлення, диференціація та ускладнення когнітивних сценаріїв, за допомогою яких здійснюється регулювання сімейних відносин. З другого краю етапі здійснюється реконструкція цих відносин.
Техніки першого етапу системної сімейної психотерапії
Як правило, «ініціаторами звернення» до психотерапевта виступали мати та дитина – «носій симптому». На першому етапі роботи перед психотерапевтом постало завдання створити і посилити у цих клієнтів мотивацію на те, щоб запросити на наступний сеанс всіх членів сім'ї, що спільно проживають. Така пропозиція часто зустрічала опір. Воно могло бути ослаблене, якщо використовувався один із наступних прийомів.
SНадання клієнтам інформації про роль сім'ї у походження нервово-психічних розладів у дітей та підлітків. Акцентування того, що в будь-якій сім'ї укладено не тільки і не стільки патогенний фактор, скільки саногенний.
SПозитивне емоційне підкріплення самої спроби звернутися за допомогою: «Тільки дуже відповідальна людина, як ви, могла виявити ініціативу і прийти на прийом. Здається, що це якість допоможе вам вплинути і інших членів сім'ї».
SАпеляція до почуття справедливості у «ініціатора» звернення: «Ви з сином вголос обговорюєте свої проблеми, а інші члени сім'ї такої можливості не мають».
■SВказівка на ймовірність неповноцінного вирішення проблеми та нерівномірність у розподілі зусиль щодо її вирішення внаслідок сепаратних зустрічей з кількома членами сім'ї та непричетності до психотерапії інших: «Поки ми тут з вами працюємо, вони там вигадують щось своє. Вони не допоможуть нам, а ми їм».
Таким чином, психотерапевт прагнув, щоб у кожному сеансі брали участь всі родичі, які проживають разом і тому перебувають у психологічній залежності один від одного.
Наступне завдання – приєднання психотерапевта до сім'ї. З цією метою у своїй поведінці він намагався перейти від ролей «спостерігача», «вершителя доль», «чарівника», «всесильного чарівника» (їх йому намагається приписати сім'я) до становища одного з елементів сімейної системи («того, хто говорить як ми», «того, у кого, виявляється, є такі самі проблеми, але він їх уже вирішив»). Приєднання сприяє дотриманню важливого правила- Збереження сімейного статус-кво. Якщо в сім'ї є явний лідер, який жорстко наказує певну поведінку іншим, який звик говорити за інших, позбавляти їх голосу або бути "транслятором", озвучувати думки своїх родичів, то всі звернення до сім'ї психотерапевт робить через такого лідера. Чи можу я запитати вашу дружину? - звертається він до лідера-чоловіка тощо.
Коли члени сім'ї починають свою розповідь про проблему, їм дуже важко розібратися, що в їх повідомленні важливо, а що другорядно. Тому психотерапевт з метою структурування інформації зазвичай у стиснутій формі повторює найзначуще зі сказаного: «Наскільки розумію, йдеться про...».
Сім'я як система виявляє перед психотерапевтом певну мову вербальної та невербальної поведінки, за допомогою якої її члени забезпечують свою інтеграцію та цілісність. Бувають підвищено-експресивні сім'ї
з швидкою промовою, активними жестами і мімікою, бувають дуже стримані, що контролюють як прояв емоцій, так і слова, що вимовляються. За допомогою прийому mimesis"a(наслідування) психотерапевт намагається вступити у спілкування тією мовою, яка зрозуміла і властива цій сім'ї.
Інші психотерапевтичні прийоми застосовують у той час, коли члени сім'ї формулюють свою проблему. Вони мають на меті приховати від клієнтів те, що ними управляють, і те, що їм надають емоційну підтримку. Недирективне лідерство («лідерство за спиною») полягає в тому, що психотерапевт вигуками та репліками типу: «Треба ж!», «Як цікаво!», «О!», «Ммм», а також жестами допомагає учаснику психотерапії доторкнутися до чого для себе важливим. У той самий час словесний «шлак» не отримує будь-якого підкріплення із боку психотерапевта.
Демонстрація особистої причетності психотерапевта до сімейної проблеми використовується у тих випадках, коли родичі розповідають про труднощі, які були чи є актуальними для нього. І тут він не приховує, а, навпаки, показує, як це йому близько. Це один із способів переконати учасників взаємодії, що психотерапія - це реальна робота реальних людей з терапевтичною метою, на відміну від поширених у суспільстві ілюзорних уявлень про таємничі можливості маніпулятивних впливів.
Наш досвід ведення системної сімейної психотерапії показав, що у перших сесіях годі було відбивати емоційні реакції, аналізувати мотивацію поведінки учасників сеансу, використовувати оціночні судження. З одного боку, це блокує особистісне зростання клієнтів, ставить їх у явно нерівні умови. З іншого - посилює механізм як індивідуального, і групової психологічного захисту.
Ми дійшли висновку, що не слід також стимулювати членів сім'ї до прискореного освоєння навичок спілкування та аналізу у ситуації «тут і тепер», як це буває в деяких моделях групової психотерапії. Це з тим, що бажання висловитися і шукати причину проблеми над теперішньому, а минулому в обстежених сім'ях дуже сильно виражено. Такий прийом ми називаємо «плавним переведенням аналізу із ситуації «там-то й тоді» в ситуацію «тут і тепер».
Нами також розроблено спеціальну програму психотерапевтичних вправ, метою яких є розвиток навичок невербальної комунікації, емпатії, експресії своїх переживань, розвитку та збагачення когнітивних сценаріїв. Ця програма здійснюється або на заняттях, які проводяться паралельно з основною психотерапією, під керівництвом ко-тера-певта, або дрібно і послідовно в процесі самої системної сімейної психотерапії.
Техніки другого етапу системної сімейної психотерапії
З другого краю етапі проводиться реконструкція сімейних відносин. Критерієм того, що сім'я готова конфронтувати зі своїми неусвідомлюваними проблемами, служать довірливість і свобода, з якою її члени починають розповідати про себе, наводити факти, які раніше викликали у них виражені негативи.
тивні реакції. Використовуючи свій особистісний та професійний потенціал, психотерапевт послідовно фруструє різні підсистеми учасників психотерапії. Для цього використовуються такі прийоми:
Зміна розсадки;
Роз'єднання членів сім'ї та об'єднання у нові коаліції;
Позитивне підкріплення учасників одних підсистем та блокування
Аналіз думок, почуттів, вчинків, що виникають «тут і тепер». Актуалізація та структурування отриманого матеріалу здійснюються з
допомогою розігрування рольових ситуацій та вправ гештальт-терапії:
- «Раундів»;
Діалогу елементів «Я» члена сім'ї;
Невербальний діалог між учасниками різних підсистем сім'ї. Виходячи з конкретної ситуації, під час сеансу або як завдання на
будинок психотерапевт може дати сім'ї спеціальні директиви. Виділимо три їх види: прямі, метафоричні та парадоксальні. Ціль цих завдань:
Змінити поведінку членів сімей;
Надати додатковий стимул до побудови стосунків психотерапевта
із членами сім'ї;
Вивчити реакції членів сім'ї під час виконання ними завдань;
Здійснити непряму підтримку членів сім'ї, оскільки під час виконання завдання психотерапевт як би незримо присутній серед них.
Для успішності виконання директив слід посилити мотивацію виконання завдань. Для цього необхідно досягти згоди між членами сім'ї та психотерапевтом у формулюванні та досягненні мети. Така ситуація найчастіше виникає на пізніх сеансах другого етапу сімейної психотерапії. У цьому випадку завдання подається у вигляді прямої інструкції. При непрямому інструктуванні слід обговорити всі спроби вирішення ситуації, які члени сім'ї робили раніше. Кожен варіант рішення потрібно закінчувати словами: «Шкода, але й це не вдалося...» Після такого обговорення учасники зазвичай з великою довірою ставляться до директив психотерапевта.
Якщо члени сім'ї виявляють розпач, який знаходить свій відбиток у репліках на кшталт «Як нам погано!», психотерапевт погоджується із нею: «Так, вам погано!» Тоді відбувається об'єднання з урахуванням емоції розпачу. У разі вираженого опору психотерапевт супроводжує своє завдання словами: "Це настільки несуттєво, що про це не варто і говорити". Для сімей, які радіють крутим змінам у своєму житті, слід наголосити на особливій важливості завдання. Успіху його виконання сприяє прояв психотерапевтом влади. Для цього він бере участь компетентного експерта: «Я дуже добре це знаю...», «Весь мій досвід каже...», «У таких випадках відомий американський психотерапевт Сальвадор Мінухін робить так…». Якщо психотерапевт вважає, що завдання надто несподіване чи може становити загрозу гіпернормативним установкам членів сім'ї, то директиву слід випередити такими словами: «Я хочу просити вас зробити щось, що може здатися дурним, але я все одно хочу попросити вас зробити це».
Формулювання мають бути чіткими, зрозумілими, конкретними. Необхідно стежити за реакціями членів сім'ї, спонукати їх до засвоєння завдання. Можна попросити учасників психотерапії повторити словесні інструкції психотерапевта.
Приклади прямих директив.Якщо психотерапевт зауважує, що під час сеансу утворюється коаліція, наприклад, між бабусею та онукою, а мати дівчинки при цьому позбавляється будь-якого впливу на дочку, можна спробувати змінити цю ситуацію, оскільки тривале її переживання у сімейному житті зумовило симптоми неврозу у дівчинки. Психотерапевт дає завдання дівчинці зробити щось, дуже не подобається бабусі, а мати отримує завдання захищати дочку будь-що-будь. Результатом такої взаємодії може бути збільшення дистанції між бабусею та онукою.
У разі конфліктних відносин між представниками підсистем сім'ї, наприклад, у разі матері, яка негативно ставиться до дочки при тому, що батько або не буває вдома допізна, або пасивно спостерігає за їхніми сварками, можна запропонувати «збудувати їм стінку». Психотерапевт під час сеансу позбавляє можливості мати і дочка спілкуватися між собою: «Якщо хочете сказати щось одне одному, то робіть це через батька». Вдома протягом певного часу їм пропонується не спілкуватися, а всі свої побажання також передавати через батька. Виконання таких завдань призводить до ліквідації конфлікту і, крім того, активізує роль батька, який, можливо, вперше усвідомлює, що від нього багато залежить, і це починає йому подобатися.
Щоб покращити емпатичні здібності матері, яка перебуває в сим-біотичному зв'язку з дитиною, допомогти їй встановити дистанцію з нею і прийняти її автономність, їй можна запропонувати завдання додому: сховати від дитини якусь річ, щоб на її пошуки вона витрачала не більше десяти і щонайменше п'ять хвилин. Мати повинна повторювати це завдання доти, доки досягне успіху.
У разі депресивних реакцій в учасників психотерапії їм можуть бути запропоновані серії завдань, які потребують активності. Наприклад, психотерапевт каже: «А тебе я зараз попрошу виконати роль хронометриста, ти вважатимеш про себе, скільки часу каже кожен. Потім повідомиш результат». Виконання такого завдання може викликати у виконавця емоції роздратування і навіть гніву, що зрештою послабить депресивну реакцію.
Метафоричні завдання.Такі завдання будуються на пошуках аналогій між подіями, вчинками, які на перший погляд дуже різні.
Блискучий приклад метафоричних завдань, які застосовував у своїй роботі Мілтон Еріксон, наводить Джей Хейлі (Haley J., 1976). Подружня пара відчуває розчарування від монотонності своїх сексуальних відносин, проте вирішується прямо їх обговорювати. Тоді психотерапевт вигадує аналогію статевого акту – процедуру спільного обіду. «Як ви обідаєте?», «Чи трапляється вам, обідаючи вдвох, отримати насолоду від їжі?» - такі питання психотерапевт ставить подружжю. Потім він спонукає обговорити аспекти трапези, які можуть нагадувати статеве життя. Наприклад, він може сказати: «Іноді дружині перед їжею хочеться спробувати приправи, що збуджують апетит, і є повільно. Коли чоловік любить відразу накинутися на картоплю з м'ясом».
Або: «Деякі чоловіки хвалять своїх дружин за те, що все так гарно приготовлено, а інші зовсім не звертають на це уваги, тому їхні дружини зовсім не намагаються». Далі можна перевести розмову на якусь нейтральну тему, щоб не злякати учасників психотерапії, а потім торкнутися й інших аспектів обіду: «Декому подобається обідати при свічках, тоді як інші люблять яскраве світло, при якому все видно». Під кінець такого обговорення психотерапевт повинен дати завдання подружжю пообідати разом. Вони повинні вибрати ніч, коли залишаться удвох, і разом приготувати приємний обід; необхідно з повагою поставитися до смаків один одного, і вони повинні говорити тільки про приємні аспекти гулянки, а не про денні турботи. Дружина повинна постаратися порушити апетит чоловіка, а він, у свою чергу, забезпечити все, щоб порадувати її. Якщо обід проходить добре, саме переживання радості спілкування призведе подружжя до статевого акту. Стимул до зміни діяльності, таким чином, працює на неусвідомлюваному рівні, а поведінка, що змінилася, надалі призводить до розширення усвідомлення подружжям свого досвіду.
Парадоксальні завдання.В даному випадку психотерапевт дає такі інструкції, щоб члени сім'ї заперечили їх виконання і тим самим змінили свою поведінку у потрібному напрямку. Застосування таких технік виправдане у випадках вираженого опору терапевтичним змінам. Завдання можуть бути дані всій сім'ї та її окремим підсистем. Інструкції всій сім'ї вимагають дуже ретельної підготовки та контролю за їх виконанням.
Як приклад парадоксального завдання подружній підсистемі наведемо той, який часто використовуємо у своїй практиці. Подружній парі, яка часто свариться та вирішує конфлікти неконструктивно, може бути дано завдання – після повернення з роботи у певні дні сваритися не менше трьох годин. Раціональне пояснення такого завдання, яке терапевт дає подружжю, – спостерігати та вивчати один одного під час сварки. Мета завдання – зменшити кількість сварок, тому що люди не люблять робити себе нещасними, якщо їм це хтось
наказує.
Кожне завдання психотерапевта має бути виконане, крім будь-яких об'єктивних причин, які перешкоджають цьому. Невиконання спонукає зайнятися аналізом його причин, щоб сім'ї змогли зрозуміти, що вони несуть відповідальність за це і позбавляють себе можливості дізнатися про щось нове і цінне.
Парадоксальні завдання використовувалися нами для припинення психотерапії, коли з'являлася впевненість, що сімейна система змінила функціонування і стала ефективно вирішувати свої проблеми. Наприклад, психотерапевт, що до останнього часу грав зовні непомітну роль і налагоджував комунікації між підсистемами, раптом заявляє: «Ніхто з вас не знає вашу проблему так добре, як я, тому робіть так і так...» Такий контраст у його поведінці зазвичай викликає у членів сім'ї протест, прагнення згуртуватися і перестати відвідувати так різко «подурнішого» лікаря.
Іншим прикладом парадоксального завдання, адресованого подружжю, яке використовується для полегшення завершення психотерапії, може бути такий вислів: «Мені здається, що найближчим часом ви посваритеся». Після це-
го у подружжя з'являється стимул до посилення згуртування та звільнення від впливу психотерапевта.
Успішному проведенню системної сімейної психотерапії значною мірою сприяє і директивна позиція психотерапевта. Це пов'язано з тим, що він протягом усього роботи уособлює собою владу, яка використовується не тільки для ініціації змін у взаєминах, але також для оптимізації функціонування підсистем сімейної групи, що зберігає своє фундаментальне значення: подружжя реалізує потреби у взаємності, батьки виховують дітей, діти соціалізуються і т. д. У цьому полягає відмінність позиції сімейного психотерапевта в порівнянні з моделлю групової психотерапії, в якій всі учасники можуть претендувати на будь-які групові ролі, і тому не потрібно настільки явне управління терапевтичним процесом.
4.4. Модель інтегративної системної сімейної психотерапії
Нами розроблено модель інтегративної системної сімейної психотерапії. Вона може бути описана у вигляді наступного технологічного ланцюжка.
1. Приєднання психотерапевта до пред'явленої сім'єю структури ролей
/ Встановлення конструктивної дистанції – вільне розташування членів сім'ї.
■/ Приєднання через синхронізацію дихання до члена сім'ї, який заявляє проблему.
/ Прийоми мімезису(Minuchin S., 1974) - пряме і непряме «відзеркалювання» поз, міміки та жестів учасників психотерапії.
■SПриєднання просадичних характеристик мови до заявника проблеми, ідентифікованого пацієнта (швидкість, гучність, інтонація мови).
■SВикористання психотерапевтом у своїй промові предикатів, що відображають домінуючу репрезентативну систему заявника проблеми та інших членів сім'ї.
■/ Відстеження окорухових реакцій учасників психотерапії з метою верифікації відповідності глибинним переживанням.
sЗбереження сімейного статус-кво, тобто структури сімейних ролей, яку учасники демонструють психотерапевту. При цьому можлива наявність явного лідера, ініціатора звернення та заявника проблеми. Лідер може прикриватися мовчанням та невербально давати вказівки комусь із членів сім'ї відігравати роль «транслятора», який і говорить від імені всіх. У кожному з цих випадків психотерапевт, здійснюючи приєднання, аж до його завершення зберігає пред'явлену структуру ролей.
2. Формулювання терапевтичного запиту SЯк правило, ініціатор звернення пред'являє психотерапевту маніпулятивний запит по тину: «Моя дитина має симптом (погано вчиться, неслухняний). Зробіть так, щоб він був іншим. Таке формулювання дозволяє ініціатору звернення дистанціюватися від несвідомого чи усвідомлюваного почуття провини, зняти з себе відповідальність за те, що відбувається в сім'ї та перенести її на дитину та психотерапевта.
/ Прийоми метамоделювання та психотерапевтичні метафори дозволяють перевести запит з поверхневого маніпулятивного рівня на рівень усвідомлення батьками своєї неефективності у батьківській ролі.
/ Дослідження членами сім'ї себе як неуспішних батьків дозволяє їм перейти до усвідомлення своєї неефективності як подружжя.
SПаралельно з формулюванням запиту психотерапевт досліджує ресурсні стани в окремо взятих членів сім'ї та в сімейній системі загалом: «Чи був у вашому житті момент, коли ви були разом успішними? Як ви це робили?
Таким чином, нами розроблено технологію формулювання терапевтичного запиту, яку ми назвали: XR-> YR-> ZR,де: X- Рівень маніпулятивного запиту; У – рівень усвідомлення себе як неефективних батьків; Z - рівень усвідомлення своєї некомпетентності як подружжя; R- ресурсні стани сімейної системи та окремих членів сім'ї. На етапі формулювання терапевтичного запиту важливо також визначити цілі, поставлені кожним членом сім'ї і яких вони хочуть досягти в ході психотерапії. У цей момент важливо перевести психотерапевтичну роботу з площини вивчення минулого до площини «тут і тепер». Екскурсії у минуле відбуваються лише для пошуку ресурсних станів у членів сім'ї. Формулювання цілей кожного члена сім'ї призводило до формування мети сім'ї як єдиного психологічного організму.
3. Реконструкція сімейних відношень
SРобота психотерапевта сприяє встановленню меж між підсистемами, посилення функціонування одних і реципрокно пов'язане з цим ослаблення інших. Наприклад, раніше подружжя більшу частину часу займалося несвідомим змішанням батьківського та подружнього контекстів. І це, з одного боку, призводило їх до незадоволеності подружжям, а з іншого – викликало появу проблем чи симптомів у дитини. Поділ у процесі психотерапії батьківського та подружнього контекстів сприяло підвищенню ефективності клієнтів як подружжя, і як батьків. Батьки вчилися розпізнавати межі своєї підсистеми, якість її функціонування та мотиви, якими вони неузгоджено перетинали внутрішні рубежі.
■SНа всьому протязі сімейної психотерапії використовуються самі прийоми, які застосовуються в розробленій нами моделі групової психотерапії:
а) збалансованість у дослідженні негативного та позитивного досвіду;
б) використання дворівневого зворотного зв'язку;
в) психоскульптурування, сімейна психодрама.
4. Завершення психотерапії та від'єднання
Про завершення психотерапії свідчили такі факти:
/ Досягнення сформульованих цілей.
/ Дотримання обумовленого тимчасового контексту. Після етапу приєднання, на який витрачалося, як правило, 1-2 сеанси тривалістю по 2 год., учасники психотерапії обумовлюють межі тимчасового контексту, необхідного для досягнення психотерапевтичних змін. Мінімальний час для реконструкції сімейних відносин становить 8 год. – 4 сесії, а максимальний час сімейної психотерапії становить 16 год. – 8 сесій.
■/ Екологічна перевірка – створення членами сім'ї образу свого майбутнього. На останньому занятті ми в ряді випадків пропонуємо учасникам уявити себе у відрізку майбутнього – те, як вони там взаємодіють, що у них виходить і що не виходить. Обговорення такої роботи дозволяє визначити найуспішніші шляхи використання цих станів. Наш досвід показав також високу ефективність розробленої нами невербальної процедури «спільне малювання сімейного щастя», за допомогою якої часто завершуємо сімейну психотерапію. Кожен учасник малює недомінантною рукою з закритими очимасвоє уявлення про щастя. Після цього всі разом складають фрагменти у цілісну картину та обговорюють, що вийшло.
4.5. Приклад використання системної сімейної психотерапії
Як ілюстрацію наводимо фрагмент стенограми сеансу системної сімейної психотерапії (психотерапевт - Н. В. Александрова).
■ Фрагмент стенограми сеансу системної сімейної псхіотерапії
На сеансі присутні батько, мати та дочка 6 років.
Скарги, що пред'являються матір'ю: примхи дівчинки, небажання спати у своєму ліжку.
Психотерапевт (П.) (після знайомства з усіма членами сім'ї):Хто розкаже, що привело вас на консультацію? (Протягом розмови з батьками другий психотерапевт займається малюванням із дівчинкою.)
Мати (М.): Дочці шість років, вона примхлива, все їй не так, а я через неї і роботу втратила, тільки нею і займаюся, ще й уночі не бажає спати в себе, намагається спати з батьком.
П.: Розкажіть, будь ласка, як живе ваша сім'я, як вона влаштована?
М: У нас окрема квартира, три кімнати. В одній кімнаті я і дочка, точніше, її ліжко, в іншій – чоловік, третя – вітальня.
П.: Що означає, що чоловік – в іншій кімнаті?
М.: Дочка з раннього вікунеспокійна, а йому рано на роботу, так і вийшло...
П.: Хто був ініціатором такого поділу по кімнатах?
М.: Не пам'ятаю, напевно, обидва...
П. (Звертаючись до матері):Чи можу я звернутися до вашого чоловіка, можливо, він зможе щось додати до ваших слів? М: Так, будь ласка.
П. (Звертаючись до батька):Ви чули, що розповіла ваша дружина, що ви можете сказати з цього приводу?
Батько (О.): Треба, мабуть, почати спочатку... Дружина, дізнавшись про вагітність, не дуже хотіла залишати її, це я наполіг... Вона хотіла дисертацію писати. Тяжка вагітність, важкі пологи. Коли вона повернулася з пологового будинку, їй було важко, донька неспокійна, погано їла і спала, і якось саме вийшло, що я пішов до іншої кімнати... П.: А як складалися після ваших пологів інтимні стосунки? О.: Так, мабуть, ніяк...
П.: (звертаючись до дружини):Що ви скажете щодо почутого? М.: Та мені не до того було... І взагалі, він працював, з людьми зустрічався, а я в чотирьох стінах із дочкою, що кричить... А дисертація не закінчена... А він і захистився, і роботу хорошу знайшов. ..
П. (Звертається до матері):Як би ви сказали, хто дочка у вашому житті? М.: Я її люблю, стільки сил поклала, то хворіє, то не спить, то не їсть, а вона підросла-і все до батька льне: тільки його дзвінок у дверях - одразу біжить, на шию кидається, сукня демонструє... Я їй кажу, що їй сукня не йде, інше, мовляв, одягни, а він її цілує, каже: «Красуня ти моя», вона й мліє. Увечері її і спати не вкласти, все поривається до нього бігти, а вночі прокинуся - а вона вже в нього...
О. (Тільки дочекавшись закінчення слів матері):Так ти ж її все пиляєш і пиляєш - то не так, це не так, ось вона і біжить до мене ...
П. (Звертаючись до батька):Коли дочка так зустрічає вас, що діється з вами?
О.: Так тільки вона й утримує мене з нею (киває на дружину), так би, мабуть, я пішов...
П. (До батька):Як ви розумієте - чому дочка вдається вночі до вас?
О.: Та тепла, ласки їй хочеться... За цілий день зауважень наслухається.
П. (Звертаючись до матері):А що з вами відбувається, коли ви виявляєте, що дочка
М.: Злюсь, ображаюся - я їй все віддала, а вона все до свого татка... Йому легко ласкавим бути... Спробував би цілий день її примхи вислуховувати - до логопеда не піду, англійською займатися не буду... Я їй кажу: «Дурою виростеш, ніким не станеш, заміж ніхто не візьме»...
П.: Як ви почуваєтеся в ролі дружини?
М.: Ну, годувати хтось повинен... Та й вона його любить... а я... що?., як-небудь.
П.: Чи можна припустити, що поведінка дочки та ваші не зовсім задовільні подружні стосунки мають між собою певний зв'язок?
Батьки замислились. Дивляться один на одного і на доньку, яка в цей час теж відволіклася від свого заняття і дивиться на них.
