Сторінка 7 з 14

40 Ентеральне (зондове) харчування

У разі неможливості годування через рот живильні розчини можна вводити через зонд у шлунок або тонку кишку (залежно від ситуації), щоб харчові речовини могли зазнавати природних перетворень [I]. Надходження їжі до просвіту кишечника, крім порожнинного та пристінкового травлення та всмоктування поживних речовин, дає кілька переваг. Одне полягає у трофічному впливі зондового ентерального харчування на слизову оболонку - бар'єр, який відокремлює мікроорганізми кишечника від кровотоку. Ця обставина привертає велику увагу, оскільки кишечник нині розцінюють як вхідні ворота інфекції, що викликає сепсис у хворих, які у критичних станах. Цей розділ починається з вступу, присвяченого трофіці, а нижче дані практичні рекомендаціїз проведення ентерального харчування.

ТРОФІКА І СЕПСИС

Одним з найбільш переконливих аргументів на підтримку ентерального харчування (проти парентерального) є те, що повний спокій кишечника викликає атрофію його слизової оболонки. Дегенеративні зміни в кишковій стінці виникають вже через кілька днів спокою, причому вони прогресують, незважаючи на проведення повного парентерального харчування (внутрішньовенно). Вплив ентерального харчування структуру слизової оболонки кишечника показано на рис. 40-1 (дані отримані в експерименті на тварин, які отримували корм, збіднений білком). На верхній мікрофотографії представлена ​​нормальна слизова оболонка тонкої кишки з множинними пальцеподібними виростами. Ці вирости називають мікроворсинки. Вони збільшують внутрішню поверхнюкишки (зі складками, ворсинками та криптами майже в 500 разів), що бере участь в абсорбції поживних речовин. На нижній мікрофотографії показані зміни в слизовій оболонці, що настали через 1 тиждень у тварини, яка отримувала корм зі зниженням вмісту білка та недостатньою енергетичною цінністю. Дегенеративні зміни варіюють від укорочення та атрофії мікроворсинок до повного руйнування поверхні слизової оболонки кишечника, що небажано за будь-яких обставин.

Вважають, що дегенеративні зміни в слизовій оболонці в даному випадку обумовлені відсутністю в кишковому вмісті поживних речовин, які в нормі захоплюються епітеліальними клітинами і використовуються для отримання енергії. У цьому процесі білки в амінокислотах можуть відігравати особливу роль; більше, глутамін ідентифікований як основне “паливо” для епітелію тонкої кишки . Ентеральне харчування може стимулювати вивільнення трофічних субстанцій (наприклад, імуноглобуліну А, жовчі в ін.) і тим самим непрямим шляхом сприяти регенерації слизової оболонки.

Руйнування слизової оболонки, яке виникло через відсутність ентерального харчування, призведе до порушення абсорбції поживних речовин при його відновленні. Цим можна пояснити феномен діареї від переїдання, що спостерігається після тривалих періодів відпочинку кишківника. У зв'язку з цим очевидна необхідність продовження ентерального харчування в обсязі, достатньому для запобігання синдрому переїдання.

ТРАНСЛОКАЦІЯ

Слизова оболонка кишечника також служить захисним бар'єром, що ізолює патогенні мікроорганізми, що знаходяться в його порожнині, від циркулюючої крові. Якщо бар'єр зруйнований, як, наприклад, показано на рис. 40-1 (нижня мікрофотографія), то патогенні мікроорганізми можуть інвазувати слизову оболонку, отримуючи доступ до судин. Цей процес зветься транслокації. Транслокація може бути найважливішою причиною прихованого сепсису у тяжкохворих, її розцінюють як перший крок до синдрому поліорганної недостатності. Цей синдром дає високу летальність і, на думку деяких дослідників, є основною причиною смерті хворих, які перебувають у критичному стані.

Роль харчових речовин, введених ентерально, у підтримці бар'єрної функції слизової оболонки та запобіганні транслокації нині невідома. Проте існування цієї неживильної функції звертає увагу на зондове годування як частину системи антибактеріального захисту організму, що допомагає попередити сепсис у тяжкохворих. Спостереження у цій галузі можна узагальнити таким чином:

Ентеральне харчування здатне забезпечувати всмоктувальну функцію слизової оболонки тонкої кишки та брати участь у збереженні захисного бар'єру, що відокремлює патогенні мікроорганізми кишечника від системної циркуляції. Такі неживинні ефекти можуть бути настільки ж важливими, як і трофічна функція ентерального харчування.

КЕРІВНИЦТВО З ЗОНДОВОГО ГОДУВАННЯ

ПОКАЗАННЯ

За відсутності протипоказань повне ентеральне харчування рекомендують у таких ситуаціях:

1. Виснаженим хворим, які неадекватно харчувалися (через рот) протягом останніх 5 днів.

2. Добре вгодованим людям, які голодували від 7 до 10 днів.

3. Хворим із великими опіками.

4. Після субтотальної (до 90%) резекції тонкої кишки.

5. При зовнішніх тонкокишкових норицях з малою кількістю відокремлюваного (менше 500 мл/добу).

Після резекції тонкої кишки зондове харчування допомагає в регенерації частини слизової оболонки, що залишилася. Хоча нині не доведено явний специфічний ефект ентерального харчування при опіках, є підстави вважати, що може запобігти виникненню сепсису і втрату великої кількості білка з кишечника в обпалених [I].

ПРОТИПОКАЗАННЯ

Штучне ентеральне харчування (у будь-якій кількості) через зонд протипоказане у таких випадках:

1. Клінічно виражений шок.
2. Ішемія кишківника.
3. Кишкова непрохідність.
4. Відмова хворого або його опікуна від такого харчування, що відповідає політиці госпіталю та існуючим законам.

Наступні стани являють собою відносні протипоказання до повного ентерального харчування, але не виключають його в малому обсязі (часткове харчування):

1. Часткова обструкція кишківника.

2. Тяжка невгамовна діарея.

3. Зовнішні тонкокишкові нориці з кількістю відокремлюваного більше 500 мл/добу.

4. Тяжкий панкреатит або псевдокіста підшлункової залози.

У перелічених ситуаціях деяким хворим можна призначити ентеральне харчування малому обсязі. Його мета полягає не в покритті енерговитрат, а збереженні цілісності слизової оболонки кишечника.

ЕНТЕРАЛЬНЕ ЖИВЛЕННЯ ЧЕРЕЗ НАЗОЕНТЕРАЛЬНИЙ ЗОНД (НАЗОЕНТЕРАЛЬНЕ ЗОНДОВЕ ЖИВЛЕННЯ)

Харчові речовини зазвичай вводять через спеціальні зонди, проведені через ніс у шлунок або дванадцятипалу кишку. Спочатку зонди являли собою товсті (14-16 од. шкали Шарр'є) тверді трубки, що містяться в шлунок. Сучасні зонди набагато вже (8 од. Шарр'є), вони гнучкіші і мають більшу довжину, що дозволяє блимати тонкої кишки. Сучасні зонди зручніші для хворих, зменшують ризик рефлюксу та аспіраційної пневмонії. Основний недолік тонких зондів - можливість безсимптомної інтубації трахеї та пневмотораксу.

ВСТУП ЗОНДУ

Щоб розрахувати довжину зонда, що досягає шлунок при введенні через ніс, потрібно скласти відстані від кінчика носа до вушної раковини та від вуха до мечоподібного відростка. Для введення тонкого гнучкого зонда необхідний ригідний провідник, що полегшує його проходження через горло і верхні дихальні шляхи. Вузькі трубки легко проходять біля роздутих манжет ендотрахеальних трубок. Хворі, яким необхідне ентеральне харчування, найчастіше психічно неадекватні, тому при випадковому попаданні зонда в трахею кашель та інші ознаки її інтубації можуть виникнути. В результаті зонд може бути введений глибоко в легеню (при його перфорації) в плевральну порожнину.

КОНТРОЛЬ ЗА ПОЛОЖЕННЯМ ЗОНДУ

Випадок влучення зонда в легеню представлений на рис. 40-2 (рентгенограма грудної клітки). Рентгеноконтрастний кінець тонкого зонда видно у правій легені. Рентгенологічне дослідження проведено після введення пацієнту зонда для годування. У хворих, що водяться у відділеннях інтенсивної терапії, явні симптоми, що свідчать про впадання зонда в трахею, нерідко відсутні. Це наголошує на необхідності проведення відповідної проби, що дозволяє контролювати правильність положення зонда після кожного його введення і перед початком годування.

Рентгенографія грудної клітки. Стандартна практика полягає у рентгенологічному дослідженні грудної клітини після кожного введення зонда. Хоча в такий спосіб можна підтвердити внутрішньогрудне положення зонда (див. рис. 40-2), правило має винятки. Наприклад, зонд, видимий нижче за тінь купола діафрагми, може все ще перебувати в грудній порожнині, оскільки задній костодіафрагмальний синус спускається до рівня тіла L IY . Для точного визначення локалізації зонда необхідно мати рентгенограму у бічній проекції, але зробити такі рентгенівські знімки у хворого, що лежить у ліжку, досить важко.

Аускультація. Поширеним методом визначення положення зонда є аускультація верхнього лівого квадранта живота під час введення повітря через зонд. Булькаючий звук у підреберній ділянці підтверджує розташування зонда в шлунку. Однак і в цьому випадку можливі помилки, оскільки звуки, що виходять із зонда, розташованого в нижніх відділах грудей, можуть передаватися у верхньозовнішній квадрант живота. В даний час аускультацію не вважають достовірним способом підтвердження правильного положення зонда.

Визначення рН шлункового вмісту. Аспірація шлункового вмісту може допомогти лише у тому випадку, якщо він має кислу реакцію. Отримання секрету з рН нижче 3,0 може підтвердити розташування зонда у шлунку. Однак при використанні тонкого зонда аспірація часто неможлива, оскільки він спадає під впливом негативного тиску. Ця обставина обмежує цінність аспіраційного тесту.

Висновок. Після кожного введення зонда необхідно контролювати його положення тим чи іншим способом. Якщо вдається аспірувати рідину з рН нижче 3,0, це може підтвердити розташування зонда в шлунку. В інших випадках після кожного введення зонда потрібно виконувати рентгенографію грудної клітки. Зазвичай достатньо прямої проекції, оскільки ймовірність введення зонда в задній костодіафрагмальний синус (що визначається на знімках рентгенівських, зроблених в бічній проекції) невелика.

РОЗМІЩЕННЯ ЗОНДУ

Поживні розчини можна ввести через зонд безпосередньо до шлунка або дванадцятипалої кишки, що залежить від рішення лікаря, оскільки немає переконливих доказів переваги того чи іншого положення зонда,

Шлункове годування. Внутрішньошлункове введення рідини має переваги, пов'язані з резервуарною функцією шлунка та розбавляючим ефектом його соку. Шлунковий сік, змішуючись із поживним розчином, може знизити його концентрацію і, отже, зменшити ризик діареї. Крім того, буферні ємності поживних розчинів розраховані таким чином, щоб запобігти стрес-виразкам шлунка та кровотечі з них (див. розділ 5). Нарешті, розтягування шлунка при введенні живильного розчину стимулюватиме виділення трофічних субстанцій, наприклад імуноглобуліну А та жовчі, що сприяють збереженню цілісності слизової оболонки шлунка та кишечника.

Основний недолік шлункового годування – можливість регургітації та аспірації рідини у легені. Повідомляють, що таке ускладнення виникає у 1-38% пацієнтів, хоча справжню його частоту важко встановити. Зазначене ускладнення суттєво варіює у різних популяціях хворих: воно найбільше у паралізованих, а також у пацієнтів, які перебувають у коматозному стані.

Дуоденальне харчування. Передбачувана перевага дуоденального розташування зонда – зменшення ризику рефлюксу та аспіраційної пневмонії. Однак нині немає даних, що підтверджують цю думку. До негативних властивостей дуоденального годування відносять труднощі проведення зонда через воротар та підвищену ймовірність виникнення діареї. Якщо прийнято рішення про дуоденальне годування, то для проведення зонда через воротар можуть допомогти наступні прийоми.

1. Ввести зонд на відстань як мінімум 85 см від кінчика носа (у цьому випадку він загорнеться в шлунку), а потім почекати 24 год. У 2/3 випадків за цей час зонд сам проникає дванадцятипалу кишку.
2. Якщо зонд спонтанно не пройде за 24 години у дванадцятипалу кишку, то хворого слід укласти на правий бік на кілька годин і потім перевірити положення зонда за допомогою рентгенологічного дослідження.
3. У хворих з атонією шлунка (зокрема, при) міграцію зонда через воротар може стимулювати метоклопрамід (у дозі 10 мг за 15 хв до введення зонда).
4. При невдачі всіх перерахованих заходів необхідна флюорографія.

Поради. Я віддаю перевагу шлунковому годуванню у зв'язку з його названими перевагами, особливо трофічним ефектом. Крім того, немає переконливих доказів того, що дуоденальне харчування знижує ризик аспіраційної пневмонії. Для виявлення можливої ​​аспірації ми часто додаємо харчові барвники до поживних розчинів і контролюємо колір відокремлюваного з верхніх дихальних шляхів.

ПОЧАТОК ЗОНДОВОГО ГОДУВАННЯ

Перше завдання - переконатися у безпеці зондового годування при вибраному його об'ємі та частоті. Друге завдання - вибрати початковий режим харчування та метод продовження годівлі.

ЗАТРИМКА шлункового вмісту

Щоб переконатися у безпеці шлункового годування, перед його початком завжди необхідно зробити пробне введення рідини. Воду або ізотонічний розчин хлориду натрію в кількості, еквівалентному годинниковому об'єму живлення, вводять через зонд протягом 1 год. Потім зонд перекривають на 30 хв, після чого аспірують рідину, що залишилася в шлунку. Якщо кількість рідини буде меншою за половину введеного, то режим годування вважають відповідним . Однак за значного залишкового обсягу доцільніше починати з малих порцій. При виконанні даного тесту ніколи не можна вводити всю рідину миттєво, оскільки це може викликати різке розтягування шлунка із затримкою його вмісту та утворенням значно більшого залишкового об'єму, ніж при повільному введенні.

МЕТОД ГОДУВАННЯ

Загальноприйнятий метод полягає у тривалій інфузії – протягом 16 год щодобово. Перемежовані інфузії імітують природний процес вживання їжі більшою мірою, але обсяги, необхідні забезпечення добової потреби, великі. Внаслідок цього зростає ризик аспірації та діареї. Хворі легше переносять тривалі інфузії, що дозволяють досягти більшого збільшення маси тіла та позитивного азотистого балансу.

ПОЧАТКОВИЙ РЕЖИМ ГОДУВАННЯ

Традиційний підхід до зондового харчування включає стартерний режим, що полягає в тому, що спочатку вводять поживний розчин з малою швидкістю, а потім поступово збільшують обсяг і швидкість введення, щоб протягом декількох днів досягти встановленої кількості. Раціональне зерно полягає в тому, що слизовій оболонці травного тракту дають час для регенерації. Основний недолік стартерного режиму в тому, що для досягнення харчування в повному обсязі потрібен час, якого часто немає при початковому виснаженні хворого.

Значимість стартерного режиму як рутинної практики всім хворих оцінювалася у двох клінічних дослідженнях. Одне з них було виконано за участю здорових людей, а інше – хворих із запальними захворюваннями кишечника. Обидва дослідження показали, що повне назогастральне зондове харчування може бути розпочато негайно (без стартерного режиму) без будь-яких негативних ефектів.

Поради. Стартерний режим при шлунковому годуванні може бути не обов'язковим, оскільки шлунковий сік розводить поживний розчин та підвищує толерантність до нього. У зв'язку з цим стартерний режим залишають для хворих із значним залишковим об'ємом шлунка, тривалим періодом спокою кишечнику, пригніченим психічним станом. Якщо стартерний режим призначають при шлунковому годуванні, перейти до харчування в повному обсязі можна через 24 год. При дуоденальному годівлі стартерний режим необхідний у всіх випадках.

ГАСТРОСТОМІЯ

Гастростомія- Створення оперативним шляхом зовнішнього шлункового нориці з метою хронічного ентерального годування хворого (особливо тих пацієнтів, які періодично витягують у себе назоентеральні зонди). Раніше вважали, що харчування через гастростому зменшує ризик аспірації порівняно з назогастральним годуванням, але це не так. Гастростоми можна створювати або традиційним шляхом (хірургічне накладання), або за допомогою ендоскопу. Обидва методи мають свої позитивні та негативні сторони, у тому числі ускладнення. Вибір того чи іншого способу зазвичай залежить від досвіду роботи кожного госпіталю.

ЧЕРЕЗКОВА ЕНДОСКОПІЧНА ГАСТРОСТОМІЯ (ЧЕГ)

Черезшкірний метод був застосований в 1979 р. менш дорогою альтернативою традиційної гастростомії. На рис. 40-3 продемонстровано розроблену в даний час методику ЧЕГ з використанням катетера Фолея. Через ендоскоп, введений в шлунок, шлунок роздмухують таким чином, щоб підвести його передню стінку до передньої черевної стінки. Промінь світла, що виходить з ендоскопа, видно на шкірі. Він вказує ту точку, де шлунок найближче до передньої черевної стінки. Катетер-провідник в оболонці (діаметром 9 од. за шкалою Шарр'є) вводять через шкіру, використовуючи техніку Сельдінгера (див. розділ 4). Потім через оболонку у шлунок встановлюють катетер Фолея. Його балон роздмухують, катетер підтягують назад до щільного притискання балона до стінки шлунка, а потім у цьому положенні підшивають до передньої черевної стінки.

Повідомляють, що під час виконання досвідченим персоналом ЧЕГ цілком безпечна. Відома нам частота ускладнень варіює від 2 до 75%. Найбільш важке ускладнення - просочування кишкового вмісту в черевну порожнинуздатне призвести до смерті хворого. У зв'язку з можливістю ускладнень гастростомію слід проводити або за непрохідності стравоходу, або за необхідності тривалого ентерального харчування.

ЄЮНОСТОМІЯ

Перевага еюностомії пов'язана з тим, що перистальтика тонкої кишки відновлюється відразу після абдомінальної операції. Хугу кишку можна використовувати для негайного годування після хірургічного втручання на стравоході, шлунку, жовчних протоках, печінці, селезінці та підшлунковій залозі. Ризик аспірації при годівлі через еюностому дуже малий (хоча досліджень у цій галузі не проводили). Основні протипоказання: ентерити (місцевий та променевий), кишкова непрохідність дистальніше живильної трубки.

Мал. 40-3. Надшкірна ендоскопічна гастростомія з використанням оболонки катетера-провідника та катетера Фолея.

ЄЮНОСТОМІЯ ГОЛКОЮ І КАТЕТЕРОМ

Еюностомію виконують як додаткову маніпуляцію наприкінці лапаротомії. Вона займає не більше 5-10 хв. На рис. 40-4 показано проходження еюностомічного катетера. Петля худої кишки після іммобілізації наближається до передньої черевної стінки. Голкою № 14 створюють тунель у слизовій оболонці худої кишки. Після цього проводять еюностомічний катетер № 16 через тунель до просвіту кишки та в ній на відстань 30-40 см. Катетер виводять на поверхню шкіри та підшивають до неї, а його внутрішньоперитонеальна частина укривається з боку парієтальної очеревини.

Метод годування. Тонка кишка не має резервуарної здатності, властивої шлунку. Якщо не використовувати стартерний режим, виникне діарея. Ізотонічну поживну сумішзазвичай розводять до 1/4 вихідної концентрації і спочатку вводять зі швидкістю 25 мл/год. Швидкість інфузії збільшують на 25 мл/год кожні 12 годин до досягнення бажаної швидкості. З цього моменту концентрацію поживного розчину поступово збільшують протягом кількох наступних днів. Ентерального харчування в повному обсязі можна досягти даним методом через 4 добу. Годування проводять через кожні 6 год.

Мал. 40-4.

Ускладнення. Можливість розвитку тяжких ускладнень висока. Лише в одному повідомленні вказана післяопераційна летальність, що дорівнює 8%! Найчастіше виникають діарея і оклюзія трубок, що живлять. Нині еюностомію рекомендують використовувати лише як тимчасовий захід.

СКЛАДАННЯ ЕНТЕРАЛЬНОГО РАЦІОНУ

Кількість препаратів (поживних сумішей) для ентерального харчування збільшується з кожним роком. У виборі препарату для конкретного хворого допоможуть такі міркування.

ЕНЕРГЕТИЧНА ЦІННІСТЬ ПРЕПАРАТУ

Енергетична цінність кожного препарату визначається насамперед вмістом вуглеводів. Деякі приклади препаратів з різною енергетичною щільністю (в розрахунку на 1 мл поживної суміші):

1.1,0 ккал/мл (препарати Osmolite, Isocal та Ensure);

2.1,5 ккал/мл (препарат Ensure Plus);

3.2,0 ккал/мл (препарати Isocal HCN та Osmolite HN).

Поживні суміші, що мають калорійність 1 ккал/мл, ізотонічні плазмі та призначені переважно для введення в тонку кишку. Препарати з більшою енергетичною густиною переважні тоді, коли обсяг рідини повинен бути обмежений. Їх слід вводити головним чином шлунок. Секрети останнього розводитимуть поживні розчини та зменшуватимуть ризик діареї.

ОСМОЛЯЛЬНІСТЬ

Осмоляльність поживних сумішей варіює від 300 до 1100 мосм/кг Н 2 Про визначається їх енергетичною щільністю. Хоча явного зв'язку між осмоляльністю сумішей та виникненням проносу не зазначено, бажано обмежувати осмоляльність поживних розчинів у хворих на діарею або шляхом введення препаратів у шлунок, або застосуванням ізотонічних сумішей.

Типовий американський раціон рекомендує покривати протеїнами близько 10% енерговитрат. Більшість сумішей для ентерального харчування забезпечує білком 20% від загальної калорійності. Склади з високим вмістом білка (частка протеїнової енергетичної цінності дорівнює 22-24%) застосовують у постраждалих із травмами та опіками. Однак немає переконливих доказів того, що поживні суміші, збагачені білком, покращують результат.

1. Білок забезпечує менше 20% загальної калорійності (більшість препаратів).

2. Білок забезпечує понад 20% загальної калорійності (препарати Sustacal, Traumacal).

БІЛКОВИЙ СКЛАД

Як відомо, інтактний протеїн не всмоктується, яке розщеплення протеолитическими ферментами відбувається, звісно, ​​набагато повільніше, ніж розщеплення вже частково гидролизованного білка. Препарати, що містять гідролізати білків, вважають за краще призначати при порушеннях розщеплення та всмоктування (мальабсорбція) та захворюваннях, пов'язаних із швидким проходженням їжі (наприклад, при синдромі короткої кишки). Існує думка, що поживні суміші з пептидами можуть надавати протипоносну дію при зондовому харчуванні, але це вимагає підтвердження.

1. Інтактний білок містять препарати Isocal, Osmolite, Ensure.

2. Гідролізований білок містять препарати Vital, Reabolan.

ЖИРОВИЙ СКЛАД

Жири представлені або триацилгліцеринами з довгими ланцюгами (ТДЦ), або триацилгліцеринами із середніми ланцюгами (ТСЦ). ТСЦ легше всмоктуються, ніж ТДЦ, та переважні для хворих з мальабсорбцією. Більшість препаратів для ентерального харчування містить ТДЦ, але в деяких є триацилгліцерини обох типів (наприклад, Isocal і Osmolite).

РОСЛИННІ ВОЛОКНА

Рослинні волокна містять безліч полісахаридів, резистентних до метаболізму звичайними шляхами. Існують два види волокон.

1. Ферментовані волокна (целюлоза та пектин) метаболізуються бактеріями кишечника з утворенням граничних карбонових кислот жирного ряду з коротким ланцюгом (оцтова, пропіонова та масляна кислоти). Ці кислоти можуть бути використані як джерело енергії для слизової оболонки товстої кишки. Волокна цього виду затримують випорожнення шлунка і можуть бути корисними при лікуванні діареї.

2. Неферментовані волокна (лігніни) не розщеплюються кишковими бактеріями і, змінюючи осмотичний тиск, привертають рідину до просвіту кишечника. Неферментовані волокна збільшують обсяг калових мас і прискорюють їх пересування кишечником, діючи подібно до проносних засобів (допомагають при лікуванні запорів).

В даний час існують дві комерційні суміші для ентерального харчування, що містять рослинні волокна, причому кожна має однакову кількість волокон обох видів:

1. Enrich – 12,5 г волокон на 1 л.

2. Jevity – 13,5 г волокон на 1 л.

Препарати, що містять рослинні волокна, рекомендують для хронічного зондового годування (хоча їх сприятлива дія щодо діареї є постійною). Суміші з рослинними волокнами протипоказані хворим з печінковою недостатністю, оскільки ферментовані волокна сприяють проліферації бактерій у товстій кишці. Волокна можна додавати до сумішей у вигляді препарату Metamucil (містить неферментовані волокна) або препарату Kaopectate (містить ферментовані волокна).

КЛАСИФІКАЦІЯ

Рідкі поживні суміші для ентерального харчування класифікують за складом харчових речовин або легкістю всмоктування. Основні характеристики сумішей для ентерального живлення наведені нижче.

Суміші змішаного складу є рідкими формами звичайної їжі. У дорослих, які не переносять лактозу, вони викликають діарею.

Показання: їх зазвичай призначають хворим похилого віку зі здоровим шлунково-кишковим трактом, не здатним їсти самостійно.

Приклад: Compleat (калорійність препарату 1 ккал/мл).

Склади, які не містять лактозу: стандартні препарати, які використовуються для харчування госпітальних хворих. Дорослі переносять їх легше, ніж суміші змішаного складу.

Показання: хворі на здоровий шлунково-кишковий тракт, які не переносять лактозу.

Приклади: Isocal, Ensure, Sustacal та Osmolite (енергетична щільність препаратів 1 ккал/мл); Sustacal НС та Ensure Plus (калорійність 1,5 ккал/мл); Magnacal та Isocal HCN (калорійність 2 ккал/мл).

Суміші певного хімічного складу для полегшення травлення містять гідролізований білок замість интактного протеїну.

Показання: Порушена здатність до розщеплення білків та всмоктування поживних речовин.

Приклади: Criticare HN, Vital HN, Citrotein, Isotein, Travasorb HN та Precision HN.

Елементарні склади містять кристалічні амінокислоти. Більшість поживних речовин легко всмоктується: повна абсорбція відбувається у початковому відділі тонкої кишки.

Показання: обмежена здатність до всмоктування поживних речовин. Зазвичай призначають харчування через еюностому.

Приклади: Vivonex та Vivonex T.E.N (енергетична щільність препаратів 1 ккал/мл).

СПЕЦІАЛЬНІ СУМІШІ

Наведені нижче захворювання та патологічні стани спонукали створити суміші спеціального складу, що задовольняють потреби хворих у тій чи іншій ситуації.

Печінкова енцефалопатія. Препарати, що застосовуються при даному захворюванні, багаті на амінокислоти з розгалуженими бічними ланцюгами (АРБЦ), зокрема валіном, лейцином та ін. Печінкова енцефалопатія виникає внаслідок накопичення ароматичних амінокислот у мозку (наприклад, фенілаланіну та ін.). АРБЦ гальмують проникнення ароматичних амінокислот через гематоенцефалічний бар'єр. Приклади: Hepaticaid та Travenol Hepatic.

Травма/стрес. Суміші, що застосовуються при травмах та стресі, також багаті на АРБЦ (50% загальної кількості амінокислот порівняно з 25-30% у звичайних сумішах). Їх застосування обґрунтовано тим, що ряд стрес-гормонів сприяє гідролізу білків у скелетних м'язах, а введення екзогенних АРБЦ попереджає розщеплення білків для одержання енергії. Енергетична густина препаратів близько 1 ккал/мл; вони дуже гіперосмоляльні (до 900 мосм/кг Н 2 Про).

Приклад: Trauma-Aid HBS.

Ниркова недостатність. Суміші, що застосовуються при нирковій недостатності, багаті на есенціальні (незамінні) амінокислоти і не містять додаткових електролітів. Руйнування незамінних амінокислот обмежуватиме підвищення азоту сечовини крові, оскільки азот буде знову включений до циклів синтезу неесенціальних амінокислот.

Приклади: Travasorb Renal та Amino Aid.

Дихальна недостатність. Препарати містять малу кількість вуглеводів у збагачені жирами. Їх використовують для обмеження продукції CO2 у хворих з тяжкою легеневою патологією. Суміші повинні забезпечувати щонайменше 50% загальної енергетичної цінності за рахунок жирів. Основний недолік раціону – мальабсорбція жирів та стеаторея.

Приклад: Pulmocare.

УСКЛАДНЕННЯ

Звичайні ускладнення зондової годівлі - пронос та рефлюкс шлункового вмісту у верхні дихальні шляхи. Діарея детально розглянута у розділі 6. Тут представлені коротко сумарні дані.

Діарея відзначається у 10-20% хворих, які одержують зондове ентеральне харчування. Почасти її викликають осмотичні сили, а частково – мальабсорбція поживних речовин.

Випорожнення не містять крові. Ознаки сепсису також відсутні. При сумнівах у діагнозі можуть допомогти такі заходи та рекомендації:

1. Необхідно уникати використання засобів, що гнітять перистальтику кишечника. Швидше за все, вони не допоможуть, а навпаки можуть сприяти розвитку кишкової непрохідності.
2. Потрібно використовувати ізотонічні поживні розчини, які слід вводити у шлунок. Необхідно виключити будь-які гіпертонічні препарати, що додаються до поживних сумішей.
3. Не вводити антациди, що містять магнію сульфат, а також інші лікарські засоби, що сприяють виникненню діареї (наприклад, теофілін)
4. Обміркуйте можливість використання ферментованих волокон, наприклад пектину. Волокна цього затримують спорожнення шлунка, допомагають йому ефективніше знижувати осмотичну концентрацію поживних розчинів. Пектин можна додати до поживних розчинів у вигляді препарату Kaopectate (30 мл 2 або 3 рази на день), або непереробленого яблучного соку (100 мл на добовий харчовий раціон).
5. При тонкокишковому годуванні зменште швидкість введення на 50% і повільно збільшуйте її в наступні 3-4 дні. Намагайтеся не розводити поживну суміш, оскільки розведення збільшує вміст води в екскрементах.
6. Почніть парентеральне (внутрішньовенне) харчування для попередження негативного балансу азоту під час регулювання ентерального годування.
7. НЕ ПРИПИНЯЙТЕ ЗОНДОВЕ ГОДУВАННЯ, оскільки це посилить діарею в майбутньому, коли ви вирішите відновити введення їжі через зонд.

АСПІРАЦІЯ

Ризик рефлюксу шлункового вмісту у верхні дихальні шляхи перебільшений. За даними деяких авторів, частота документованих аспірацій варіює від 1 до 44%. Припускали, що частоту аспірацій можна знизити при введенні зондів тонку кишку, але це не підтвердилося. У пацієнтів з підвищеною ймовірністю виникнення аспірації (наприклад, у хворих у коматозному стані) її діагностика може бути полегшена додаванням харчових барвників до препарату, що вводиться: аспірація призведе до зміни кольору відокремлюваного з верхніх дихальних шляхів.

Закупівля зондів

Вузькі зонди для ентерального харчування можуть стати непрохідними приблизно у 10% хворих. Звичайна причина цього - утворення пробки з поживної суміші, що злиплася. Можливість обструкції можна зменшити шляхом промивання зонда 10 мл теплої води до та після кожного годування. У перервах між введенням препаратів зонд необхідно заповнювати водою та закупорювати. Якщо зонд став непрохідним, можна застосувати кілька ефективних способів. Як правило, використовують спеціально розроблені розчини - Coke Classic, Mountain Dew і Adolf's Meat Tenderiser (папаїн). Особливо ефективний препарат Viokase. Розчиняють 1 таблетку Viokase разом з 1 таблеткою натрію гідрокарбонату (324 мг) в 5 мл води, а потім вводять цю мікстуру в зонд і пережимають на 5 хв. Якщо це не допомогло, то треба замінити зонд.

ЛІТЕРАТУРА

Rombeau JL, Caldwell MD eds. Enteral and tube feeding, 1st ed., Philadelphia: W.B. Saunders, Co., 1984.

1. A.S.P.E.N. Board of Directors. Guidelines для використання натуральної nutrition в adult patient. JPEN1987: 11:435-439.

ОБРАНІ РОБОТИ

2. Wilmore DW, Smith RJ, O"Dweyer ST, et al.
3. Deitch EA, Wintertron J, Li MA, Berg R. Gut є порталом для вступу або bacteremia. Ann Surg 1987; 205: 681-690.
4. Fox AD, Kripke SA, Berman R, Settle RG, Rombeau JL. Зменшення ступеня ентероколітії glutamine-supplemented enteral diets. Surg Forum 987; 38:43-44.
5. Cerra FB. Metabolic manifestations of multiple systems organ failure. Crit Care Clin 1989; 5:119-132.
6. Ramos SM, Lindine P. Inexpensive, надійний і простий наповнений intubation-an alternative for cost conscious. JPEN 1986; 30:78-81.
7. Metheny NA, Eisenberg P, Spies M. Aspiration pneumonia в пацієнтів fed через насоентіарние tubes. Heart Lung 1986; 15:256-261.
8. Raff MH, Cho S. Dale R. Технологія для positioning nasoenteral feeding tubes. JPEN 1987; 11:210-213.
9. Valentine RJ, Turner WW, Jr. Pleural complications of naso-enteric feeding tubes. JPEN 1985; 9:605-607.
10. Rombeau JL, Caldwell MD, Forlaw L, Geunter PA eds. Atlas of nutritional support techniques. Boston: Little, Brown & Co., 1989; 77-106.
11. Rees, RGP, Payne-James JJ, King C, Silk DBA. Спонтанний transpyloric passage and performance of fine-bore polyurethane feeding tubes: a controlled clinical trial. JPEN 1988; 12:469–472.
12. Whatley К, Turner WW, Dey M, Leonard J, Guthrie M. When does metoclopromide facilitate transpyloric intubations? JPEN 1984; g:679-681.
13. Jones BMJ. Enteral feeding: Techniques and administration. Gut 1986; 27 (Suppl): 47-50.
14. Zarlin EJ, Parmar JR, Mobarhan S, Clapper M. Діяльність натуральної формули інфузійного ритму, osmolality, і хімічної композиції під клінічним tolerance і carbohydrate absorption in normal subjects. JPEN 1986: 10:588-590.
15. Rees RGP, Keohane PP, Grimble GK, Forst PG, Attrill H, Silk DBA. Еlemental diet administered nasogastrically без starter regimens до пацієнтів з inflammatory bowel disease. JPEN 1986: 10:258-262.
16. Koruda M, Geunther P, Rombeau J. Enteral nutrition в critically ill. Crit Care Clin 1987; 3:133-153.
17. Hassett JM, Sunby C, Flint LM. Чи не elimination of aspiration pneumonia in neurologically disabled patients with feeding gastrostomy. Surg Gynecol Obstet 1988; 267:383-388.
18. Gauderer MWL, Stellato ТА. Гастростомія: еволюція, технології, показники і complications. Current Probl Surg 1986; 23:660-719.
19. Ponsky JL, Gauderer MWL. Перспективні ендоскопічні gastrostomy: Indications, limitations, techniques, and results. World J Surg 1989; 13:165–170.
20. Ryan JA, Page CP. Intrajejunal feeding: Розвиток і поточний статус. JPEN 1984; 8:187-198.
21. Sarr MG. Листя катетера jejunostomy: An unappreciated і misunderstood advance в поведінці пацієнтів після major abdominal operations. Mayo Clin Proc 1988; 63:565-572.
22. Adams MB, Seabrook GR, Quebbemen EA, Condon RE. Джуностоми. Arch Surg 1986; 121:236-238.
23. Heimburger DC, Weinsier RL. Guidelines для оцінювання та категоризації термічних повідомлень формули згідно з therapeutic equivalence. JPEN 1985; 9:61–67.
24. Jenkins DJA. Dietary fiber. In: Shils ME, Young VR eds. Modern nutrition in health and disease, 7th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1988; 52-71.
25. Marcuard CP, Segall KL, Trogdon S. Clearing обstructed feeding tubes. JPEN 1989; 13:81–83.

Ціль:введення в організм поживних речовин; годування пацієнта.

Показання:утруднення ковтання, пошкодження набряк язика, горлянки, гортані, стравоходу, після операції на стравоході, порушення з боку ЦНС, несвідомий стан, порушення психіки з відмовою від їжі.

Протипоказання:травми стравоходу, кровотечі стравоходу та шлунка, варикозне розширеннявен стравоходу.

Оснащення:рідка їжа:солодкий чай, морс, сирі яйця, олія, молоко, вершки, фруктові соки, киселі, дитячі поживні суміші «Малюк», «Інфаміл» та ін. у кількості 600-800 мл., спеціальні препарати: енпіти,

стерильний тонкий шлунковий зонд, гліцерин, лійка або шприц Жане, 30-50 мл кип'яченої води, фонендоскоп, бинт, лейкопластир, пробка для зонда, шприц 20 гр., Місткість з дез. розчином, рукавички.

I. Підготовка до процедури

1. Зібрати інформацію про пацієнта, доброзичливо та шанобливо представитися йому.

2. Пояснити суть та хід майбутньої процедури та отримати її згоду.

3. Підготувати потрібне обладнання.

4. Вимити та осушити руки, надягти рукавички.

ІІ. Проведення процедури

5. Надати пацієнтові положення зручне для годування (сидячи, лежачи, положення Фаулера), прикрити груди серветкою.

6. Оглянути шкіру та слизові носові ходи. При необхідності очистити носові ходи від слизу, скоринок.

7. Визначити відстань, на яку має бути введений зонд: від мечоподібного відростка до верхніх різців (верхньої губи) та до мочки вуха, поставити мітку.

8. Змочити зонд водою або обробити гліцерином.

9. Ввести зонд через носовий хід на потрібну глибину.

10. Здійснити контроль за положенням зонда в шлунку: набрати в шприц Жані 30-40 мл повітря, приєднати його до зонда і ввести в шлунок під контролем фонендоскопа (вислуховуються характерні звуки).

Запам'ятайте!Не переконавшись, що зонд у шлунку, не починати годування.

11. Накласти затискач і від'єднати шприц від зонда. Вільний кінець зонда помістити у ємність.

12. Перед годуванням зняти затискач із зонда, у шприц Жані набрати рідку їжу та з'єднати його із шлунковим зондом. Шприц Жане можна замінити лійкою. У цьому випадку тримати вирву злегка похило на рівні шлунка і налити в неї підготовлену їжу. Чим вища воронка, тим більша швидкість надходження їжі. Введення потрібного обсягу суміші проводити дрібно, невеликими порціями по 30-50 мл з інтервалами між ними 1-3 хв. за температури 37-38°С.

13. Після годування промити зонд водою.

14. Закрити його корком. Кінець зонда зафіксувати лейкопластирем або смужкою бинта до наступного годування. Перед кожним годуванням необхідно переконатись, що зонд на колишньому місці. При годуванні молочною їжею зонд промивати кожні 2 години. Їжу вливати повільно, починати з 5-6 разового харчування малими порціями, поступово збільшуючи обсяг їжі, що вводиться і скорочуючи кількість годівель.

15. Оглянути білизну у разі заміни.

ІІІ. Завершення процедури

16. Після годування зонд витягнути та помістити в ємність з дез. розчином.

17. Зняти рукавички, помістити в ємність з дез. розчином

18. Вимити руки

19. Зробити запис про проведення процедури та реакції на неї пацієнта у медичній документації.

Примітка:час перебування зонда у шлунку визначає лікар.

Мал. 55. Годування через НГЗ за допомогою шприца Жане

ЖИВЛЕННЯ ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ

Гастростома – грец. gaster – шлунок, stoma – отвір.

Оперативним шляхом роблять пацієнтові шлунковий нориці, через який водять зонд і їжа надходить безпосередньо в шлунок. Кількість їжі та кратність годівлі визначає лікар.

Ціль:годування пацієнта.

Показання:неможливість приймати їжу іншими способами, непрохідність стравоходу, стеноз воротаря.

Оснащення:шлунковий зонд, воронка або шприц Жане, 30-50 мл кип'яченої води, бинт, лейкопластир, пробка для зонда, ємності з дез. розчином, рукавички, стерильні серветки, ножиці, гелі та мазі за призначенням лікаря, поживні суміші за призначенням лікаря у кількості 200-500 мл, температура 37-40°С; рідка їжа: солодкий чай, морс, сирі яйця, олія, молоко, вершки, фруктові соки, киселі, поживні суміші, що містять білки, жири та вуглеводи, та ін.

I. Підготовка до процедури

1. Пояснити мету та перебіг майбутньої процедури пацієнту (що знаходиться у свідомості) та родичам. Розповісти, чим його годуватимуть.

2. Отримати згоду пацієнта щодо проведення процедури.

3. Допомогти пацієнтові зайняти зручне становище.

4. Вимити та осушити руки.

5. Одягти рукавички.

ІІ. Виконання процедури

7. Приєднати лійку або шприц Жані до гумової трубки.

8. Малими порціями (по 50 мл) 6 разів на добу ввести підігріту їжу в шлунок.

Примітка:Іноді пацієнту рекомендується самостійно розжувати їжу, потім її розводять у склянці рідиною і вже у розведеному вигляді вливають у воронку. При такому варіанті годування зберігається рефлекторне збудження шлункової секреції.

9. Після введення їжі промити гумову трубку кип'яченою водою у кількості 40-50 мл.

10. Перетиснути трубку затискачем, від'єднати шприц, закрити трубку пробкою.

11. Переконатись, що пацієнт відчуває комфортно.

ІІІ. Завершення процедури

12. Помістити використаний інструментарій у ємність із дез. розчином.

14. Вимити та осушити руки.

Запам'ятайте!Не можна вводити у вирву велика кількістьрідини оскільки через спазму мускулатури шлунка їжа може бути викинута через свищ назовні.

Мал. 56. Годування через гастростому

ПАРЕНТЕРАЛЬНЕ ЖИВЛЕННЯ

(минаючи шлунково-кишковий тракт)

Ціль:відновлення порушеного обміну речовин при органічній та функціональній неспроможності шлунково-кишкового тракту.

Показання:непрохідність травного тракту, при неможливості нормального харчування (пухлина), після операції на стравоході, шлунку, кишечнику, підготовка виснажених та ослаблених пацієнтів до операції, анорексія (відсутність апетиту), при відмові від їди, неприборкане блювання.

Оснащення:система для краплинного введення, стерильний лоток, стерильні марлеві серветки, лейкопластир, 70% спирт, стерильні ватяні кульки, білкові препарати, жирові емульсії, вуглеводні препарати, сольові розчини, гіпертонічні розчини.

Алгоритм дій медичної сестри:

I. Підготовка до процедури

1. Пояснити мету та перебіг майбутньої процедури пацієнту та родичам, якщо він стикається з нею вперше.

2. Отримати згоду пацієнта чи його родичів щодо проведення процедури.

4. Вимити (гігієнічний рівень) та осушити руки.

5. Одягти рукавички.

6. Підготувати необхідне обладнання.

7. Перед введенням засобу парентерального введення підігрівають на водяній бані при t 37-38°С.

ІІ. Виконання процедури

8. Заповнити систему для краплинного введення поживних засобів.

9. Підключити систему внутрішньовенного введення пацієнту.

Білкові препарати:

Амінокислоти:

· гідролізин,

· білковий гідролізат казеїну

Білкові препарати в перші 30 хвилин вводять зі швидкістю 10-20 крапель за хвилину, надалі 40-60 крапель за хвилину. Швидше ведення недоцільно, оскільки надлишок амінокислот не засвоюється і виводиться із сечею.

Жирові емульсії:

· Ліпофундин S

· Інтраліпід

Жирові емульсії вводяться в перші 10-15 хвилин, вводяться зі швидкістю 15-20 крапель на хвилину, надалі 60 крапель на хвилину.

Введення 500 мл препарату триває приблизно 3-5 годин. При швидкому введенні жирової емульсії у пацієнта може виникнути відчуття жару, гіперемія обличчя, утруднення дихання.

Вуглеводні препарати:

· Розчини глюкози 5-10% - 25%.

Сольові розчини (ізотонічні або фізіологічні):

· 0,9% розчин хлориду натрію

· 1,5% розчин гідрокарбонату натрію

· 0,9% розчин хлориду амонію

· 1,1% розчин хлориду калію та ін.

Швидкість введення 30-40 крапель за хвилину.

Гіпертонічні розчини:

· 2%, 3%, 10% розчини хлориду натрію.

Швидкість введення 30-40 крапель за хвилину.

Примітка:Розчин для парентерального живлення можуть виготовлятися при необхідності з наявних готових розчинів. В якості основних використовують 5 і 10% розчину глюкози, до яких додають відповідні кількості 15, 20, 30, 40 мл 10% розчину NaCl, 20-30 мл 10% розчину KCl, 0,5 -1 мл 25% розчину сульфату магнію, 1-2 мл 10% розчину Ca Cl.

Запам'ятайте!Необхідно суворо дотримуватись швидкості введення препаратів.

Мал. 57. Парентеральне годування пацієнта

ІІІ. Завершення процедури

12. Провести дезінфекцію та утилізацію одноразової системи для краплинного введення рідини.

13. Зняти рукавички і покласти в ємність з дез. розчином з подальшою дезінфекцією та утилізацією.

14. Вимити та осушити руки

15. Зробити запис про проведення процедури та реакції на неї пацієнта у медичній документації.

Харчування зондове- один із видів штучного введенняхарчових речовин в організм за неможливості або утруднення прийому їжі через рот. Розрізняють внутрішньошлункове зондове харчування, що здійснюється через назогастральний зонд або через гастростому, та внутрішньокишкове, або ентеральне, зондове харчування, яке проводиться за допомогою назоінтестинального зонда або через еюностому.

Показанням для зондового харчуванняє: порушення акту ковтання при інсульті, гострих полірадикулоневритах, міастенії, пухлинах стовбура мозку, енцефалітах різної етіології, тяжких черепно-мозкових травмах, нейротоксикозах (ботулізм, правець); пошкодження та операції у ротоглотковій зоні; переломи щелеп; певні патологічні стани травного тракту, наприклад опіки та рубцеві зміни стравоходу, непрохідність вихідного відділу шлунка різної етіології; анорексія, пов'язана з хіміотерапією, сепсисом, великими опіками.

Протипоказання: непрохідність, парез чи інфаркт кишківника, порушення всмоктувальної здатності тонкої кишки.

Для зондового харчуваннязастосовують харчові суміші, які умовно можна поділити на три групи. До першої групи відносяться суміші, що готуються з натуральних продуктів; вони піддаються високодиспергованій гомогенізації. Часто застосовуються гомогенізовані м'ясні та овочеві дієтичні консерви. Суміші готуються у харчоблоку лікарні. Недоліки цих сумішей: незбалансованість за основними харчовими речовинами, неповноцінність за вітамінним і мінеральним складом і висока в'язкість, що утруднює застосування через зонди малих перерізів.

Повноцінні суміші, що спеціально випускаються для зондового харчуваннявітчизняної промисловістю («Інпітан», «Оволакт» та ін), мають істотні переваги в порівнянні зі сумішами лікарняного приготування. Їх склад точно відомий, вони мають невелику в'язкість, що сприяє введенню через зонди малого діаметра, можуть бути приготовлені протягом декількох хвилин, їх облік споживання вельми простий. Ці суміші повністю забезпечують потреби організму основних харчових речовинах. Їх виробляють з білків молока, яєчного білка, олії, кукурудзяної патоки з додаванням водо- та жиророзчинних вітамінів, макро- та мікроелементів. Енергетична цінність сумішей: білок – 12-15 –; жири - 30-37-; вуглеводи 50-55 -. Білок у цих сумішах знаходиться у високомолекулярній формі, і тому їх часто називають полімерними. Деякі суміші (наприклад, «Інпітан») не містять лактозу через те, що частина хворих її не переносить через порушення розщеплення останньої в тонкій кишці. Суміші випускають у рідкому вигляді та у вигляді порошку, який перед використанням розводять теплою кип'яченою водою. Енергетична цінність готових для вживання сумішей складає 4,18 кДж (1ккал) на 1 млрозчину при введенні в тонку кишку та 4,18-8,36 кДж- при введенні у шлунок. Полімерні суміші показані хворим без різко виражених порушень травлення (порушення акту жування та ковтання, при анорексії, після оперативних втручань на стравоході та шлунку тощо). Вони можуть використовуватися як єдине джерело живлення тривалий час (багато місяців).

Друга група - гідролізовані харчові суміші, що становлять моно-і олігомерні дієти. Вони білок і вуглеводи перебувають у гидролизованной формі. Ці дієти містять усі (незамінні та замінні) амінокислоти (або гідролізати білка), прості цукру, олігосахариди, есенціальні жирні кислоти, рослинні олії та широкий набір вітамінів, макро- та мікроелементів. Ця група сумішей характеризується малим вмістом баластових речовин, високою осмотичністю та відсутністю лактози. Вони не вимагають активного перетравлення та легко всмоктуються. Випускаються у вигляді порошку, який перед вживанням розводять водою згідно з рекомендаціями. Гідролізовані харчові суміші призначають хворим з порушеним травленням (різко виражена недостатність екзокринної функції підшлункової залози, великі резекції тонкої кишки, тонкокишкові нориці та ін.). Через високу осмотичність дієт нерідко спостерігаються побічні явища у вигляді нудоти, демпінг-синдрому (див. Постгастрорезекційні синдроми), діареї.

Третя група – поживні модулі. Вони складаються з якогось одного компонента - білка, жиру, вуглеводу. Ці препарати служать для додавання до основного раціону з метою забезпечення потреб хворих, які потребують підвищеної кількості тієї чи іншої харчової речовини. Певною мірою до модулів відносяться енпіти - сухі молочні суміші, що мають високу біологічну цінність і хорошу засвоюваність. На їх основі при необхідності готують полімерну суміш. Енпіти випускаються промисловістю у вигляді порошку, який розводять водою до певної концентрації (енпіт жировий, енпіт протианемічний та ін.).

В таблиці представлений склад основних сумішей, що використовуються в зондовому харчуванні.

Склад сумішей для зондового живлення на 4186 кДж (1000ккал)

Харчові речовини, що входять до суміші	Вид суміші
	«Інпітан»	«Оволакт»	енпіт білковий	енпіт жировий
Білок, г
Жир, г
Вуглеводи, г
Мінеральні речовини, мг:
марганець
Вітаміни, мг:
фолієва кислота
кобаламін
пантотенова кислота

У всіх випадках зондове харчуванняслід розпочинати з обережністю, постійно спостерігаючи, як хворий переносить його. Кількість суміші, яка вводиться за добу, визначається станом хворого; як правило, воно становить 125,4-188,1 кДж (30-45ккал) на 1 кгмаси тіла. У перші 2-3 дні концентрацію харчової суміші зменшують до 2,09 кДж (0,5ккал/мл), а обсяг - до 1000-1200 млпри швидкості введення 40-50 мл/год(В тонку кишку). Якщо такий режим зондового харчуванняне викликає побічних явищ (метеоризм, діарею, біль у животі та ін.), то швидкість введення та обсяг харчової суміші поступово збільшують. Надалі відповідно до переносимості та потреби організму збільшують і концентрацію харчової суміші.

Вводити такі суміші можна за допомогою звичайної системи для краплинних вливань. Однак при цьому не вдається підтримувати постійну швидкість вливання. Використання сучасних перистальтичних насосів для зондового харчуваннязабезпечує подачу заданого обсягу суміші з необхідною швидкістю різних режимах.

Назогастральне зондове харчуваннябільш фізіологічно проводити у переривчастому (фракційному) режимі, коли протягом 10-40 хввводиться 120-480 млсуміші з наступним інтервалом від 1 до 8 год. Введення суміші в кишку здійснюється в постійному краплинному режимі обсягом 30-50 млна 1 кгмаси тіла на добу.

У багатьох клініках для зондового харчуваннядосі використовують гумові та поліхлорвінілові зонди, що мають ряд негативних властивостей. По-перше, ці зонди мають великий зовнішній діаметр (5-6 мм), що завдає незручності хворому. Крім того, поліхлорвінілові зонди при контакті з поживними сумішами та секретом травного каналу тверднуть, наслідком чого можуть бути пролежні стінки кишки та її перфорація. Тому їх можна вводити лише на 3-4 дні.

Сучасні зонди з поліуретану та силікону мають зовнішній діаметр 2,6-3,2. мм, не твердне протягом декількох місяців, добре переносяться хворими і майже не викликають ускладнень. Довжина назогастрального зонда 70-80 см, назоеюнального - 120-140 см. Трансназально зонд встановлюють звичайним способом (див. Зондування шлунка). Крім того, зонд проводять інтраопераційно або за допомогою ендоскопа (поруч із ендоскопом або через біопсійний канал). У хворих у коматозному стані зонд із мандреном направляють у стравохід за допомогою ларингоскопа. Контроль правильного положення зонда здійснюється шляхом відсмоктування шприцом шлункового вмісту, швидким введенням повітря з одночасною аускультацією шуму в епігастральній ділянці або рентгенологічно. Для запобігання закупорці зонда застиглою поживною сумішшю його необхідно промивати 20 млкип'яченої води кожні 4-6 годі відразу після припинення введення суміші. У разі закупорки зонда його слід замінити.

Можливі три види ускладнень зондового харчування: з боку шлунково-кишкового тракту – рефлюкс, блювання, аспірація, діарея, метеоризм (обумовлені великою швидкістю введення, використанням гіперосмолярних, що містять лактозу, бактеріально забруднених сумішей); пов'язані із зондом - неправильне встановлення, скручування зонда, розрив його стінки, закупорка, пролежень стінки носоглотки, кишки, перфорація, кровотеча (при використанні поліхлорвінілових зондів великого діаметру); метаболічні - гіпо- та гіперкаліємія, гіперглікемія, електролітні порушення, так званий синдром зондового харчування (комбінація гіпертонічної дегідратації, гіпернатріємії, гіперхлоремії, гіперосмолярності та гіперамоніємії внаслідок тривалого застосування гіперосмолярних сумішей та відсутності постійного контролю водно-електролітного балансу).

Зондове харчування дітей проводять через зонди діаметром 1,7-2,6 ммта довжиною 40-60 см. Враховуючи невеликий обсяг шлунка та функціональні особливості шлунково-кишкового тракту, введення поживної суміші здійснюють зі швидкістю від 5 до 60 мл/год. Об'єм поживної суміші для дітей перших 2 років життя становить 100-75 млна 1 кгмаси тіла на добу, старше 2 років – 75-50 млна 1 кгмаси тіла на добу. Застосовують адаптовані суміші (див. Продукти для дитячого харчування) та режим живлення (див. живлення) відповідно до віку дитини.

Бібліогр.:Братусь В.Д., Бутилін Ю.П. та Дмитрієв Ю.Л. Інтенсивна терапія у невідкладній хірургії, с. 112, Київ, 1989; Попова Т.С. та Тамазашвілі Т.Ш. Ентеральне зондове харчування хірургічних хворих. Хірургія, №3, с. 120, 1986, бібліогр.; Сисоєв Ю.А. та Нестерін М.Ф. Ентеральне харчування, Зап. харчування, №3, с. 3, 1985, бібліогр.; Цацаніді К.М. та ін. Суміші для ентерального харчування при операціях на шлунково-кишковому тракті. Хірургія №3, с. 119, 1987, бібліогр.

Показання:

Зондові дієти призначають при щелепно-лицьових операціях і травмах, рак порожнини рота, глотки, стравоходу, опіки, рубцеві зміни, резекція стравоходу, черепно-мозкові операції, травми, пухлини та інші ураження мозку з порушенням нервової регуляції жування та ковтання, , комі, недостатності печінки, нирок, цукровому діабеті, захворюваннях шлунка з його непрохідністю, тяжка опікова хвороба, сепсис та інші захворювання із вкрай ослабленим станом хворого.

Ціль призначення дієти: забезпечити харчування хворих, які можуть приймати їжу звичайним шляхом через порушення акту жування і ковтання при прохідності верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, несвідомого чи різко ослабленого стану.

Загальна характеристика дієти: Дієти складаються з рідких та напіврідких (консистенції вершків) продуктів та страв, що проходять через зонд безпосередньо у шлунок або тонку кишку. Щільні продукти і страви розтирають і розводять рідиною з урахуванням характеру суміші (кип'яченою водою, чаєм, бульйоном, овочевими відварами, молоком, соком плодів та овочів та ін.) сито, щоб виключити попадання трудноподрібнюваних частин (прожилки м'яса, волокна клітковини та ін.) І містять холодні та гарячі страви і напої. Температура страв - 45-50оС, так як охолодження робить їжу в'язкою і важкопрохідною через зонд. За відсутності протипоказань дієти фізіологічно повноцінні за хімічним складом та енергоцінністю з різноманітним набором продуктів. У більшості випадків зондова (з) дієта будується за типом дієти № 2 (№ 2з) або за типом дієти № 1 (№ 1з) - при супутніх захворюваннях органів травлення (виразкова хвороба, виражений гастрит та ін). При інших супутніх або основних захворюваннях (цукровий діабет, недостатність кровообігу, печінки, нирок та ін) використовують відповідні даному захворюванню дієти за вказаними вище принципами зондової дієти.

Хімічний склад та калорійність дієт № 2з та 1з: Білки – 100-110 г (65% тварини), жири – 100 г (25-30% рослинні), вуглеводи – 350-400 г, кухонна сіль – 10-12 г (№ 1з) або 15 г (№ 2з), вільна рідина – до 2, 5 л. Маса щільної частини на 1 прийом - не більше 250-300 г. Енергоцінність дієти 2700-2800 ккал

Режим харчування: 5-6 разів на день.

Хліб. 150 г сухарів із пшеничного хліба (або вершкових), 50 г — із житнього хліба; на дієту № 1з - тільки пшеничні чи вершкові. Після ретельного подрібнення додають рідку їжу.

Супи. На нежирному м'ясному, рибному бульйонах, овочевому відварі з ретельно протертими і добре розвареними дозволеними овочами та крупою або круп'яним борошном; супи-пюре з м'яса та риби; молочні супи з протертими овочами та крупою; з протертих плодів та манної крупи. Супи заправляють вершковим або олією, вершками, сметаною. На дієту № 1з м'ясні та рибні бульйони не використовують.

М'ясо, птах, риба. Нежирні види та сорти: з найбільш м'яких частин яловичої туші, кролика, птиці. Печінка. Звільняють від жиру, фасцій, сухожиль, шкіри (птах), шкіри та кісток (риба). Варене м'ясо та рибу двічі пропускають через м'ясорубку з дрібними гратами і протирають через густе сито. М'ясні та рибні пюре (суфле) змішують з протертим гарніром і доводять до потрібної консистенції додаванням бульйону (дієта № 2з), овочевого або круп'яного (дієта № 1з) відвару. Таким чином, м'ясні та рибні страви подають у суміші з гарніром. На день у середньому 150 г м'яса та 50 г риби.

Молочні продукти. В середньому на день 600 мл молока, 200 мл кефіру або інших кисломолочних напоїв, 100-150 г сиру, 40-50 г сметани та вершків. При непереносимості молока заміна на кисломолочні та інші продукти. Сир протертий, як крему, суфле; сирки сирні. Протирають із молоком, кефіром, цукром до консистенції сметани.

Яйця. 1-2 штуки на день некруто; для парових білкових омлетів - 3 білки.

Крупи. 120-150 г манної, вівсяної, геркулеса, толокна, рису, гречаної, смоленської. Борошно круп'яне. Каші протерті, рідкі, на молоці чи бульйоні (дієта № 2з). Відварена протерта вермішель.

Овочі. 300-350 г на добу. Картопля, морква, буряк, цвітна капуста, кабачки, гарбуз, обмежено – зелений горошок. Ретельно протерті та добре розварені (пюре, суфле). Білокачанну капусту та інші овочі не використовують.

Закуски. Чи не використовують.

Плоди, солодкі страви та солодощі. Стиглі фрукти та ягоди - 150-200 г на день. У вигляді протертих пюре та компотів (як правило, пропускають через м'ясорубку та протирають через сито), желе, мусів, киселів, відварів, соків. Відвари сухофруктів. Цукор – 30-50 г, мед (при переносимості) – 20 г на день.

Соуси. Чи не використовують.

Напої. Чай, чай із молоком, вершками; каву та какао з молоком; соки фруктів, ягід, овочів; відвари шипшини та пшеничних висівок.

Жири. Олія вершкове - 20 г, рослинна - 30 г на день.

Зразкове меню дієти №14.

1-й сніданок: яйце некруто, рідка молочна манна каша - 250 г, молоко - 180 г.

2-й сніданок: пюре яблучне – 100 г, відвар шипшини – 180 г.

Обід: суп вівсяний з овочами на м'ясному бульйоні протертий - 400 г, м'ясне пюре з напіврідким картопляним молочним пюре - 100-250 г, відвар компоту - 180 г.

Полудень: сир протертий з молоком – 100 г, кисіль – 180 г.

Вечеря: суп рисовий на бульйоні протертий - 250 г, суфле з відвареної риби - 100 г, морквяне пюре - 200 г.

На ніч: кефір.

Доповнення.

1. Для зондового харчування призначені спеціалізовані продукти промислового виробництва: нутрізон, берламін та ін. У хворих з непереносимістю лактози (молочного цукру) при використанні створених на молочній основі продуктів зондового харчування можуть виникати нудота, здуття живота, рідке випорожнення. У цих випадках використовують низьколактозні суміші. Непереносимість молочних продуктів виявляється опитуванням хворого чи його родичів. Найбільш прості у використанні рідкі готові до використання продукти.

2. У зондових дієтах можна застосовувати харчові концентрати та консерви, крім закусочних (сухе та згущене молоко та вершки, сухе знежирене молоко, натуральні овочеві консерви для добавок; концентрати третіх страв – киселі, креми і т. д.) Найбільш доцільно використовувати продукти дитячого та дієтичного харчування зі збалансованим та стандартним хімічним складом, що полегшує складання необхідних раціонів. Ці продукти виготовлені у вигляді пюре або гомогенізовані, або знаходяться в порошкоподібному стані, зручному для розведення рідинами: консерви з м'яса, риби, овочів, плодів, сухі молочні та ацидофільні суміші, сухі молочно-круп'яні суміші, молочні киселі та ін Гомогенізовані консерви можна поєднувати зі спеціалізованими продуктами зондового харчування, створюючи високоживильні та зручні для зондових дієт суміші. Для приготування до запровадження через зонд консервів використовують воду, бульйони, рідкі суміші спеціалізованих продуктів зондового харчування.

3. Для зондових дієт можна на короткий термінвикористовувати спрощену поживну суміш наступного складу (на добу): молоко - 1, 5 л, олія - ​​10 г, цукор 150 г, яйця - 4 штуки. У суміші 67 г тваринного білка, 110 г легкоперетравлюваних жирів, 220 г простих вуглеводів; 2100 ккал. Суміш розподіляють на 5 прийомів. До неї вводять 100 мг аскорбінової кислоти.

Вконтакте

Для годування хворого через назогастральний зонд (ентеральне, зондове харчування) ) використовуються різні суміші, слизовий бульйон, киселі, чай, молоко, олія, соки, вершки, а також дитячі харчові суміші, спеціальні препарати для ентерального харчування (білкові, жирові). Годування здійснюється 5-6 разів на день.

Показання:травми язика, глотки, гортані; захворювання довгастого мозку з розладами ковтання

Оснащення:

· Стерильний тонкий одноразовий гумовий зонд із пробкою діаметром 5-8 мм;

· гліцерин;

· Шприц ємністю 20 мл;

· Рідка їжа в кількості 600-800 мл, t = 38-40º С;

· фонендоскоп, лейкопластир, безпечна шпилька, лоток, шприц, рушник, затискач, чисті рукавички, вода кип'ячена 100 мл.

Послідовність дій під час годування пацієнта через назогастральний зонд.

1. Поясніть пацієнтові перебіг процедури. Попередьте його за 15 хв про те, що чекає їда.

2. Визначте відстань, на яку повинен бути введений зонд (зріст см мінус 100).

3. Обробіть кінець зонда гліцерином.

4. Допоможіть пацієнтові прийняти високе становище Фаулера.

5. Прикрийте груди пацієнта серветкою.

6. Вимийте руки.

7. Через нижню ніздрю введіть зонд на глибину 15-18 см.

8. Попросіть пацієнта продовжувати заковтувати зонд у шлунок.

9. Наберіть у шприц повітря, приєднайте до зонда, введіть повітря.

10. Поставте головку фонендоскопа над областю шлунка: якщо почуєте «булькаючі звуки», значить зонд у шлунку.

11. Закріпіть зонд лейкопластирем на спинці носа.

12. Перетисніть зонд затискачем, помістивши вільний кінець зонда в лоток.

13. Підігрійте харчову суміш на водяній бані до 38-40°.

14. З'єднайте шприц із шлунковим зондом, щоб рукоятка поршня була спрямована вгору. Зніміть затискач, повільно введіть їжу (300 мл вводяться протягом 10 хв).

15. Промийте водою зонд.

16. Від'єднайте шприц.

17. Закрийте пробкою вільний кінець зонда і прикріпіть його до одягу пацієнта безпечним шпилькою.

18. Переконайтеся, що пацієнт почувається комфортно.

19. Заберіть все зайве.

23. Вимийте руки. Зробіть запис про годування.

Годування хворого через гастростому (свищ), що створюється оперативним шляхом.

Показання: непрохідність стравоходу.

У шлунок через нориці вводять зонд, через який вливають їжу. До вільного кінця зонда приєднують лійку і малими порціями (по 50-60 мл) вводять у шлунок підігріту їжу 5-6 разів на день. Поступово обсяг рідини, що вводиться, збільшується на 250-500 мл, а кількість годівель зменшується до 4-х разів на день. Медсестра повинна здійснювати догляд за гастростомою, стежити, щоб краї її не забруднювалися їжею, для чого після кожного годування виконувати туалет шкіри навколо нориці, змащувати його пастою Лассара та накладати стерильну суху пов'язку.

Годування хворих за допомогою поживних (краплинних) клізм.Поживні клізми ставлять лише після звільнення прямої кишки від вмісту. У пряму кишку для кращого всмоктування вводять розчини, підігріті до температури 37-38 0 С - 5% розчин глюкози, амінопептин (препарат, що містить повний набір амінокислот). Необхідність у краплинних клізмах може виникнути при неприборканому блюванні, різкому зневодненні організму. Одномоментно вводять до 200 мл розчину 2-3 десь у день. Невелика кількість рідини можна запровадити грушоподібним гумовим балоном.

Парентеральне харчуванняпризначається хворим з явищами непрохідності травного тракту, за неможливості нормального харчування, після операції на стравоході, шлунку, кишечнику, при виснаженні, ослабленим хворим, під час підготовки до операції. Для внутрішньовенного введення використовують продукти гідролізу білків (гідролізат казеїну, фібросол, амінопептин, амінокровин, поліамін), жирову емульсію (ліпофундин, інтраліпід, аміноплазмоль, ліпоплюс, ЛСТ 3-омега ЖК), а також 5-10 % розчин % ізотонічний розчин хлориду натрію. За добу вводять близько 2 літрів. Білкові розчини підігрівають до температури 37-38 0 З водяній бані і вводять внутрішньовенно. У перші 30 хвилин вводять зі швидкістю 10-20 крапель за хвилину, потім при хорошій переносимості швидкість введення збільшують до 30-40 крапель. Введення 500 мл лікарського препаратутриває 3-4 години. Необхідно вводити для парентерального харчування одномоментно різні компоненти.

ТЕМПЕРАТУРА ТІЛА І ЇЇ ВИМІР

У здорової людини температура тіла в нормі підтримується протягом доби на певному рівні з коливаннями у невеликих межах 36-36,9 0 С за рахунок трьох факторів: теплопродукції, тепловіддачі, теплорегуляції.

Теплопродукція– результат біохімічних процесів, у яких при біохімічному окисленні поживних речовин відбувається вивільнення енергії, що перетворюється на тепло. Отже, що стоїть інтенсивність окислювальних процесів, то вище температура. Теплоутворення відбувається у всіх органах та тканинах, але з різною інтенсивністю. Найбільш високе теплоутворення – у м'язах (до 60% усієї енергії), печінці (до 30%), нирках (до 10%) та значно нижче у сполучній тканині, кістках, хрящах. Інтенсивність теплоутворення залежить від реактивності організму, від віку, статі, емоційного станута способу життя людини, часу доби, температури навколишнього середовища, виду одягу на людині.

Тепловіддача– результат фізичних процесів: тепловипромінювання, конвекції, теплопроведення та випаровування. До 80% тепловіддачі відбувається через потовиділення. Тепловипромінювання йде переважно через шкіру, шлунково-кишковий тракт, легені, нирки. Конвекція - рух і переміщення повітря, що нагрівається теплом - відбувається через зіткнення рухомих молекул газу і рідини з тілом. Теплопроведення – механізм передачі тепла речовинам, що стикаються з тілом людини. Однак необхідно враховувати, що повітря та одяг є поганими провідниками тепла. Тепловіддача посилюється і за рахунок випаровування вологи з поверхні шкіри та дихальних шляхів.

Теплорегуляція- Складний процес забезпечення сталості температури тіла. Механізм теплорегуляції запускається при зміні інтенсивності перенесення крові до поверхні тіла та залежить від температури навколишнього середовища. Система теплорегуляції включає: периферичні терморецептори (шкіра і кровоносні судини), центральний терморецептор «термостат» (гіпоталамус), щитовидну залозу і надниркові залози. При надлишку тепла (або при перегріванні організму) спостерігається рефлекторне розширення судин шкіри, збільшується її кровопостачання і відповідно зростає віддача тепла через теплопроведення, тепловипромінювання і випаровування внаслідок потовиділення, що різко збільшується.

Для збільшення тепловіддачі слід: - підтримувати оптимальну температуру навколишнього середовища; для збільшення випаровування давати щедре пиття; для покращення теплопроводу необхідно звільнити пацієнта від одягу; проводити туалет шкіри; накладати холодний компрес, застосовувати міхур із льодом. При недостатньому виробленні тепла організмом (або його охолодженні) судини рефлекторно звужуються, що зменшує віддачу тепла. Шкіра при цьому стає сухою, холодною, з'являється озноб (м'язове тремтіння – ритмічне скорочення скелетних м'язів), що відповідає збільшенню теплопродукції скелетними м'язами (швидкість метаболізму збільшується в 5 разів). Таким чином, механізм терморегуляції забезпечує температурну сталість внутрішнього середовища організму, що необхідно для нормального перебігу обмінних процесів.

ВИМІР ТЕМПЕРАТУРИ ТІЛА

Поняття «температура тіла» є умовним, так як температура тіла в різних точках поверхні тіла людини коливається від 24,4 ° С на стопі до 36,6 ° С в пахво. Фізіологічні коливання температури вранці та ввечері становлять у середньому 0,3°-0,5°С, вранці дещо нижчі, увечері – вище. Температура може дещо підвищуватися після фізичної напруги, їди, емоційного навантаження. У людей похилого та старечого віку температура тіла дещо нижча, ніж у молодих та осіб середнього віку. Діти раннього віку відзначається нестійкість температури тіла з великими коливаннями протягом дня. У жінок температура тіла визначається фазами менструального циклу. Влітку температура тіла зазвичай на 0,1 - 0,5 ° С вище, ніж узимку. Летальна температура - це температура тіла людини, коли наступають структурні зміни клітин, незворотні порушення обміну речовин. Летальна максимальна температура 43°С, мінімальна 15-23°С.

Температура тіла вимірюється на шкірі (в природних складках - пахва, пахові складки) і на слизових оболонках (в порожнині рота, прямій кишці, у піхву). Найчастіше температура вимірюється в пахвовій западині. Нормальні значення температури тіла:

· у пахвовій западині - в середньому 36,4 ° С, коливання від 34,7 ° С до 37,7 ° С;

· У порожнині рота - в середньому - 36,8 ° С, коливання від 36 ° С до 37,3 ° С;

· У прямій кишці - в середньому 37,3 ° С, коливання від 36,6 ° С до 37,7 ° С.

Температуру тіла в стаціонарі вимірюють 2 рази на день - вранці, після сну, натщесерце о 7 - 8 годині (бо температура тіла мінімальна о 3-6 годині ранку) і ввечері, після денного відпочинку перед вечерею о 17 - 18 годині (бо тим часом температура тіла максимальна).

В окремих випадках (за призначенням лікаря) температуру вимірюють через кожні 3:00 - що називається вимірюванням профілю температури. Якщо температуру необхідно вимірювати частіше, лікар вказує необхідний інтервал часу при призначенні профілю температури.

Температуру тіла вимірюють максимальним медичним термометром, електротермометром, термотестом, інфрачервоним термометром.

Максимальний медичний термометрмає корпус із тонкого скла, один кінець якого займає резервуар із ртуттю. Від нього відходить капіляр, запаяний на іншому кінці. Ртуть, нагріваючись і збільшуючись обсягом, піднімається по капіляру, вздовж якого розташована шкала термометра. Шкала розрахована визначення температури тіла з точністю до 0,1°С. Медичним термометром можна вимірювати температуру від 34 ° С до 42 ° С. Термометр показує максимальну висоту підйому стовпчика ртуті і тому називається максимальним. Самостійно ртуть неспроможна опуститися у резервуар, т.к. цьому перешкоджає різке звуження капіляра в його нижній частині. Повернути ртуть у резервуар можна лише після струшування термометра до зниження стовпчика ртуті нижче 35°.

Після вимірювання температури термометр піддається дезінфекції повним зануренням у лоток з дез.розчином (на дно лотка необхідно покласти марлеву серветку). Ніколи не миють термометр гарячою водою.

У зв'язку з тим, що у деяких пацієнтів можуть спостерігатися шкірні алергічні реакціїна дезінфікуючі засоби після дезінфекції термометри необхідно обов'язково промити під проточною водою, витерти і зберігати в сухому вигляді в склянці, на дні якої знаходиться вата.

Техніка безпеки під час роботи з термометром. Термометр зроблений з тонкого скла, і при роботі з ним треба бути обережними. Перед виміром температури необхідно переконатися у його цілісності.

Медичний термометр у процесі роботи може бути розбитий. Небезпечні пари ртуті (вони є нефротоксичною отрутою), а не сама ртуть, яка при падінні розтікається на дрібні кульки.

Демеркурізація- Це комплекс заходів щодо знезараження приміщень забруднених металевою ртуттю або її парами.

Для проведення демеркуризації необхідно:

Припинити доступ людей до приміщення або до місця розливу ртуті, забезпечити вентиляцію;

Доповісти старшій м/с або черговому лікарю;

Одягнути засоби індивідуального захисту (респіратор, гумові рукавички, захисні окуляри) згідно з інструкцією з охорони праці при роботі з виробами, що містять ртуть, № 33/08;

Організувати роботу з проведення первинної демеркуризації.

При розливі ртуті потрібно негайно її збирати.

Щоб уникнути втирання ртуті в підлогу та поширення її по всьому приміщенню, збирання крапель ртуті починають з периферії забрудненої ділянки та проводять до центру. Розлиту крапельно-рідку ртуть спочатку слід ретельно зібрати залізним совком, а потім перенести в приймач з скла, що не б'ється, або товстостінного скляного посуду, попередньо заповненого розчином перманганату калію.

Зі щілин і поглиблень краплі ртуть можна витягувати за допомогою смужок фольги, дуже дрібні крапельки можна збирати вологим фольгованим або газетним папером.

Окремі краплі ртуті слід збирати за допомогою піпетки, шприца, гумової груші.

Місце, де була розлита ртуть обробити мильно-содовим розчином (4% розчин мила в 5% розчині кальцинованої соди) з наступним змивом чистою водою. Провести провітрювання приміщення.

Зібрану ртуть необхідно помістити в герметично закриту скляну посудину і направити на утилізацію.

Послідовність дій при вимірі температури тіла в пахвовій западині.

Оснащення : термометр, температурний лист, годинник, ручка.

1.Поясніть пацієнтові сенс майбутньої процедури та отримати його згоду.

2.Переконайтеся у відсутності пошкоджень термометра.

3.Протріть термометр насухо.

4.Переконайтеся, що показання шкали термометра нижче 35°С; якщо показання вище, термометр необхідно струсити.

5. Протріть насухо пахвову западину пацієнта, т.к. волога шкіра спотворює показання термометра.

6.Огляньте пахвову область. За наявності гіперемії, ознак місцевого запалення проводити вимірювання температури тіла у цій галузі тіла не можна, т.к. показання термометра будуть вищими.

7.Помістіть резервуар термометра в пахву западину так, щоб був повний зіткнення зі шкірою (притиснути плече до грудної клітки) і термометр знаходився в центрі пахвової западини.

8. Через 10 хвилин вийміть термометр.

9. Запишіть показання термометра у температурний лист.

10. Струсіть термометр, щоб вся ртуть опустилася в резервуар.

11. Зануріть термометр у дезінфікуючий розчин.

При проведенні термометрії у прямій кишці пацієнт лягає на лівий бік. Термометр змащується вазеліном і вводиться в просвіт прямої кишки на глибину 2-3 см. При вимірі температури тіла в пахвинній складці (у дитини) ногу згинають у кульшовому суглобі.

При вимірі температури тіла в ротовій порожнині термометр поміщають під язик праворуч або зліва від вуздечки. Якщо є зубні протези, що знімаються, їх попередньо знімають. Рот під час процедури має бути закритий.

«Термостат»- полімерна пластина, вкрита емульсією рідких кристалів. Застосовується для вимірювання температури частіше у дитячій практиці шляхом накладання пластини на лоб. При температурі 36-37 ° С висвічується буква N ( Norma) зеленого кольору, при температурі більше 37 ° С - літера F ( Febris) червоного кольору.

Інфрачервоний термометр- побутовий вушний термометр, за допомогою якого температура тіла у вусі реєструється шляхом вимірювання інтенсивності теплового випромінювання барабанної перетинки та оточуючих її тканин. За 1 секунду апарат виробляє 8 вимірювань, і на табло висвічується найвищий з них. Найчастіше апарат використовується у педіатричній практиці.

Електротермометр- прилад для вимірювання температури тіла шляхом накладання клем на мочку вуха, дистальну фалангу пальця. Показання температури висвічуються поруч із іншими показниками (пульс, капілярний кровотік тощо.).

Дані вимірювань заносяться до температурного листа, де будується температурна крива. "Ціна" одного поділу за шкалою "Т" температурного листа дорівнює 0,2°С. Ранкова та вечірня температура відзначаються точкою і відповідно у графах «У» та «В» по осі абсцис. При з'єднанні точок виходить температурна крива, що відображає за наявності лихоманки той чи інший її тип.

ЛИХІВКА ТА ЇЇ ВИДИ

Лихоманка- симптом багатьох захворювань, який слугує важливим показникомїхньої активності. Вона відіграє у захисті організму від інфекції. Гарячкою є підвищення температури тіла понад 38 ° С при вимірі її в пахвовій западині.

Розрізняють такі ступеня підвищення температури:

· 37-38 ° С - субфебрильна температура;

· 38-39 ° С - помірно підвищена, фебрильна;

· 39-41 ° С - висока, піретична;

· Понад 41 ° С - надмірно висока, гіперпіретична.

За тривалістю перебігу лихоманка може бути:

· швидкоплинна - кілька годин;

· Гостра - протягом декількох днів;

· Підгостра - до 45 днів;

· хронічна – понад 45 днів.

Залежно від денних коливань температури виділяють такі типи лихоманок.

1. Постійна лихоманка: температура постійно висока протягом доби, тримається тривалий час, її добові коливання не перевищують 1°С. Зустрічається при крупозній пневмонії, черевному та висипному тифі, грипі.

2. Ремітує (послаблююча) лихоманка: характерні добові коливання температури, що перевищують 1°С, причому мінімальна добова температура вище 37°С. Спостерігається при гнійних захворюваннях (абсцесі, емпіємі жовчного міхура, ранової інфекції), злоякісних новоутвореннях.

3. Переміжна (інтермітуюча) лихоманка: температура підвищується до 39-40 °С і вище з наступним швидким (через кілька годин) падінням нижче 37 °С. Коливання повторюються через 48-72 години. Характерна для малярії (три-, чотириденної), цитомегаловірусної інфекції, інфекційного мононуклеозу, гнійної інфекції (висхідний холангіт).

4. Зворотна лихоманка: раптове підвищення температури до 40°С і більше змінюється її падінням через кілька днів до нормальної, яка тримається протягом декількох днів, а потім крива температури повторюється. Характерна поворотного тифу.

5. Хвилеподібна лихоманка: спостерігається чергування постійного протягом кількох днів наростання температури з поступовим її падінням до норми і менше норми з наступним періодом без лихоманки. Потім температура підвищується і поступово знижується. Характерна для лімфогрануломатозу, бруцельозу.

6. Перекручена лихоманка: характерний підйом ранкової температури більшою мірою, ніж вечірньої. Зустрічається при туберкульозі легень, сепсисі.

7. Гектична (виснажуюча) лихоманка - підйом температури протягом доби на 2-4 °С зі швидким падінням до норми та нижче. Повторюється 2-3 рази на день. Падіння температури супроводжується виснажливою слабкістю і рясним потовиділенням. Спостерігається при тяжких формах туберкульозу, сепсисі, лімфогрануломатозі.

Протягом лихоманки розрізняють три стадії.

I стадія- стадія наростання температури, коли теплопродукція переважає тепловіддачу. Спазмуються судини шкіри, зменшується потовиділення, хворий блідий, охолодження поверхневого шару шкіри рефлекторно викликає тремтіння, відчуття холоду – озноб. Йде гальмування потовиділення та випаровування. У хворих частішає дихання та серцебиття.

Підвищення температури на 10С веде до почастішання пульсу на 8-10 ударів на хвилину, а дихання на 4 дихальних рухи на хвилину. Можуть виникнути болі в м'язах, що тягнуть, загальне нездужання, головний біль.

Допомога . Необхідно забезпечити пацієнтові спокій, укласти його в ліжко, добре вкрити ковдрою, до ніг покласти грілки, напоїти гарячим чаєм, медикаментозна терапія за призначенням лікаря. Головне - зігріти пацієнта, щоб ліквідувати спазм судин, тремтіння.

ІІ стадія- Стадія постійно підвищеної температури. Характеризується переважною рівновагою процесів теплопродукції та тепловіддачі. У цій стадії слабшають озноб і м'язове тремтіння, посилюється потовиділення, зменшується і зникає спазм судин шкіри, так що блідість шкірних покривів змінюється їх гіперемією. Під час лихоманки в кров всмоктуються токсичні продукти, тому страждають на нервову, серцево-судинну, травну, видільну систему.

Хворі скаржаться на загальну слабкість, головний біль, безсоння, відсутність апетиту, біль у ділянці нирок, у серці, сухість у роті, з'являються тріщини в кутах рота і на губах. У хворих розвивається тахікардія, тахіпное, іноді може спостерігатись зниження артеріального тиску (АТ). На висоті лихоманки у деяких хворих може розвинутися марення та галюцинації, а у маленьких дітей – судоми, блювання.

Допомога. високій температурі, загрозі судом, марення, галюцинацій встановлюється індивідуальний сестринський піст. При цьому медсестра постійно стежить за станом та поведінкою хворого, веде підрахунок пульсу, артеріального тиску, частоти дихальних рухів (ЧДД), вимірює температуру через кожні 2-3 години, проводить профілактику пролежнів, робить клізми при запорах . Рот хворих потрібно зрошувати 2% розчином соди, тріщини губ змащувати вазеліновим маслом, 10% розчином бури у гліцерині або дитячим кремом. У цій стадії пацієнта треба «охолодити», він має бути одягнений у щось легеня, але не роздягнений, укутувати його не можна. Дається прохолодне, вітамінне питво. Враховуючи, що у хворих на інтоксикацію, медсестра дає їм велику кількість рідини, фруктових соків, морсів, мінеральної води (з видаленням газу). Годування хворих здійснюється 5-6 разів на добу, невеликими порціями, призначається стіл №13, у періоди нижчої температури – стіл №15.

ІІІ стадія- Стадія падіння температури. Характеризується зниженням продукції тепла та наростанням тепловіддачі (периферичні кровоносні судини розширюються, потовиділення значно збільшується, зростає випаровування за рахунок підвищення ЧДД), внаслідок припинення дії пірогенів на центр теплорегуляції. Поступове зниження температури тіла протягом кількох днів називається лізисом (літичним зниженням), різке падіння температури тіла за кілька годин називається кризою.

Криза може ускладнитися гострою судинною недостатністю – колапсом. Він проявляється різкою слабкістю, рясним потовиділенням, блідістю та ціанозом шкірних покривів, падінням АТ, почастішанням пульсу та зниженням його наповнення аж до ниткоподібного.

Допомога при колапсі:

· Підняти ножний кінець ліжка на 30-40 градусів, прибрати подушку з-під голови;

· викликати лікаря через третю особу;

· Обкласти хворого на грілки, укрити його, дати міцний гарячий чай;

· Ввести препарати (за призначенням лікаря): кордіамін, кофеїн, сульфокамфокаїн;

· при поліпшенні стану протерти хворого насухо, змінити білизну.

При літичному зниженні температури відбувається, зазвичай, поступове поліпшення загального стану хворого. Йому призначають дієту № 15 та розширюють руховий режим.

У здорової людини кількість дихальних рухів за хвилину (чдд) коливається від 16 до 20, становлячи загалом 18 дихальних рухів за хвилину. Дія одного вдиху та видиху називається дихальним рухом. Частіше дихання - тахіпное - частота дихальних рухів більше 20 в 1 хвилину - спостерігається при високій температурі, зниженні дихальної поверхні легень, набряку легень. Урідження дихання - брадипное - частота дихальних рухів менше 16 в 1 хвилину - спостерігається при захворюваннях головного мозку та його оболонок, при перешкодах до входження повітря в легеню (здавлення трахеї пухлиною).

Артеріальний пульс- Це періодичні коливання стінок артерій, зумовлені скороченням серця. Пульс визначають методом пальпації на артеріях, частіше променевої. При пальпації вивчають такі властивості пульсу:

частоту, ритмічність, напругу, наповнення, величину.

Частота пульсувизначається підрахунком числа пульсових хвиль за одну хвилину. Частота пульсу коливається у новонароджених у межах 130 – 140 ударів за хв., у 3 – 5 - літніх дітей – 100 ударів за хв., у 7-10 - літніх дітей- 85-90 ударів за хвилину, у дорослих – 60 – 80 ударів за хв., у літніх – менше 60 ударів за хв.

Частота пульсу схильна до змін, може спостерігатися почастішання і урідження.

Почастішання пульсу – тахікардія, пульс частий, більше 80 ударів за хв., спостерігається при інфекційній лихоманці, підвищеній функції щитовидної залози, при серцево-судинній недостатності тощо.

Урідження пульсу - брадикардія, пульс рідкісний, менше 60 ударів на хв., спостерігається при зниженій функції щитовидної залози, при струсі головного мозку і т.д.

У разі підвищення температури тіла на 1 0 С, пульс частішає на 8 – 10 ударів на хвилину.

Ритм пульсу.У нормі пульс ритмічний - пульсові хвилі однакові за силою та проміжками. Різного роду відхилення від цього носять назви аритмій (аритмічний пульс) - величина пульсових хвиль і проміжків між ними різні.

Види порушення ритму (аритмії):

а) екстрасистолія – позачергове скорочення серця, за яким йде тривала (компенсаторна) пауза. У зв'язку з цим, частоту пульсу у хворих визначають за одну хвилину, т.к. пауза може бути в середині та наприкінці цієї хвилини.

б) миготлива аритмія – визначається, коли пульсові хвилі різні за силою і проміжками, виникає при ураженні міокарда (кардіосклерозі, пороках серця). Створюється різниця між кількістю систол та кількістю пульсових хвиль – дефіцит пульсу.

Дефіцит пульсу- це різниця між числом серцевих скорочень і пульсом за ту саму хвилину. Визначають дефіцит пульсу дві людини одночасно протягом однієї хвилини, вислуховуючи серце (вважають кількість систол) та промацуючи пульс (вважають кількість пульсових хвиль). Чим більший дефіцит пульсу, тим гірший прогноз.

Наприклад:

ЧСС – 110 за хвилину

Р – 90 за хвилину

20 – дефіцит пульсу

Наповнення пульсу- Об'єм крові, що знаходиться в артерії. Залежить від викиду крові на момент систоли. Якщо обсяг нормальний або збільшений (при хорошому наповненні) – повний пульс. Якщо об'єм зменшений (слабке наповнення – при крововтраті) – пульс порожній.

Напруга пульсу- Тиск крові на стінки артерії. Залежить від величини артеріального тиску. При високому АТ – пульс твердий та напружений, при низькому АТ – пульс м'який та ниткоподібний.

Величина пульсу- Сумарний показник наповнення та напруги пульсу.

а) пульс гарного наповнення та напруги називається великим;

б) пульс слабкого наповнення та напруги називається малий;

в) пульс ниткоподібний - величина хвиль настільки мала, що вони визначаються важко.

В історії хвороби пульс відзначають щодня цифрою та графічно синьою пастою у температурному листі.

При значеннях частоти пульсу від 50 до 100 «ціна» поділу в аркуші дорівнює 2, а значення частоти пульсу більше 100 - дорівнює 4.

Артеріальний тиск - тиск крові на стінку артерії Залежить від величини серцевого викиду та тонусу судини. Методика виміру АТ називається тонометрія, яка була розроблена Н.С. Коротковим.

Розрізняють систолічний (max) АТ, коли вислуховується перший тон, і діастолічний (min) АТ, коли тони припиняються.

Різниця між систолічним та діастолічним тиском називається пульсовим тиском.

Розмір артеріального тиску залежить від:

─ стану нервової системи;

─ віку;

─ часу доби.

Нормальні цифри АТ коливаються: систолічний від 140 до 100 мм рт.ст.; діастолічний від 90 до 60 мм рт.ст. Посадові цифри АТ, характерні для цього віку, можна визначити за формулою: АТ max = 90 + n, де n – вік пацієнта.

Артеріальний тиск у стаціонарі вимірюється 1 раз на день (за показаннями частіше), результат відзначається в історії хвороби у температурному листі графічно стовпчиком червоною пастою (ціна 1 поділу = 5 мм. рт. ст.).

Високий АТ – гіпертонія (артеріальна гіпертензія). Низький АТ – гіпотонія (артеріальна гіпотензія).

Найпростіша фізіотерапія

Фізіотерапією("therapia"-терапія - лікування, " phisio"- фізіо – природа, що впливають фактори) називають лікувальний вплив на організм людини з лікувальною метою різних природних фізичних факторів: води, тепла, холоду, світла, електрики, електромагнітного поля, ультразвуку та ін. Лікувальний ефект найпростіших фізіотерапевтичних процедур відбувається за рахунок тісного зв'язку між внутрішніми органамита окремими ділянками шкіри, що мають загальну іннервацію. Вплив йде через шкіру, кров, судини, нервові рецептори на функцію органу, що глибоко лежить. Наприклад, впливаючи на рефлексогенні зони можна знімати головний біль, знижувати АТ і т.д.

До найпростішої фізіотерапії відносяться:

· Гідротерапія;

· Гірчичники;

· медичні банки;

· Міхур з льодом;

· грілка;

· Компреси;

· Гірудотерапія.

Переваги найпростіших фізіотерапевтичних процедур:

· Багатовіковий досвід та спостереження;

· Ефективність, доведена науковими дослідженнями;

· Мінімальний ризик і практично відсутність побічних дій;

· активну участь пацієнта;

· велика довіра пацієнта до найпростіших фізіотерапевтичних процедур;

· Можливість орієнтуватися на проблеми пацієнта.

Перш ніж приступити до виконання маніпуляцій щодо найпростішої фізіотерапії, необхідно виконати такі сестринські дії.

· Пояснити суть процедури пацієнту;

· Отримати згоду на проведення процедури;

· підготувати пацієнта (морально та психологічно);

· Підготувати обладнання для процедури;

· дотримуватися інфекційної безпеки пацієнта та медпрацівника;

· Дотримуватися техніки безпеки при виконанні найпростіших фізіопроцедур;

· Виконувати фізіопроцедури строго за алгоритмом.

Гідротерапія. ЛІКУВАЛЬНІ ВАННИ

Вода – безцінний дар природи, якого не мислиться існування життя Землі.

Гідротерапія(водолікування) - зовнішнє застосування води з лікувальної та профілактичною метою. З цією метою проводять:

· Лікувальні ванни (загальні та місцеві: ножні та ручні);

· Обливання;

· Розтирання, обтирання;

· Купання;

· Вологе укутування (обгортання).

Класифікація ванн за температурним режимом.

1. Холодні (до 20°С) та прохолодні (до 33°С) загальні ванни мають тонізуючу дію, підвищують обмін речовин, стимулюють функцію серцево-судинної та нервової систем. Тривалість їх трохи більше 1 - 3 хвилин.

2. Теплі ванни (37 - 38 ° С) зменшують біль, знімають м'язову напругу, надають заспокійливу дію на центральну нервову систему, покращують сон. Їхня тривалість 5 - 15 хвилин.

3. Гарячі ванни (40 - 45 ° С) збільшують потовиділення та обмін речовин. Їхня тривалість 5 - 10 хвилин.

4. Індиферентні ванни (34 - 36°С) викликають легку тонізуючу та освіжаючу дію. Їхня тривалість 20 - 30 хвилин.

За складом води лікувальні ванни можуть бути:

· Прості (пресні) - з прісної води;

· Ароматичні - з води з введеними в неї ароматичними речовинами;

· Лікарські - з додавання лікарських компонентів;

· мінеральні - з мінеральними водамита газами (сірководневі, вуглекислі, радонові, з мінеральною водою та ін.).

Послідовність дій надання допомоги пацієнту при водолікуванні.

1. Після ретельної обробки ванна заповнюється спочатку холодною водою, а потім гарячою (щоб уникнути парів у ванній кімнаті).

2. Вимірюється температура води водним (спиртовим) термометром. Його опускають у ванну на хвилину і, не виймаючи з води, визначають показання термометра за шкалою.

3. Хворий занурюється у воду (якщо призначається загальна ванна – до мечоподібного відростка, якщо напівванна – до пупка).

4. Під голову хворому слід покласти рушник, а до ніг – підставку (для упору ніг).

5. Необхідно стежити за станом пацієнта. При зміні стану (пацієнт блідне, шкіра стає холодною, з'являються: озноб, біль голови, запаморочення, різке почастішання пульсу, серцебиття, задишка) медсестра повинна негайно припинити процедуру і повідомити про це лікаря.

6. Після закінчення процедури хворий повинен відпочити не менше ніж 30 хвилин.

Гірчичники

Механізм дії гірчичників обумовлений впливом ефірної гірчичної олії, що викликає розширення судин шкіри, приплив крові до відповідної ділянки шкіри та рефлекторне розширення кровоносних судин у більш глибоко розташованих тканинах та органах. Гірчичники мають також розсмоктуючу, болезаспокійливу і відволікаючу дію.

Показання до призначення: запальні захворювання дихальних шляхів (трахеїт, бронхіт, пневмонія), гіпертонічний криз, стенокардія, міозит, неврит.

Протипоказання: різні захворювання шкіри, лихоманка (понад 38 0 С), легенева кровотеча, різке зниження або відсутність шкірної чутливості, злоякісні новоутворення.

Послідовність дій під час проведення процедури.

Оснащення: лоток з водою (40-45 0 С), серветка, водний термометр, рушник або пелюшка, свіжі придатні для вживання гірчичники.

1. Переконайтеся в придатності гірчичників (має зберігатися специфічний запах).

2. Попросіть хворого лягти у ліжко та огляньте його шкіру.

3. Виміряйте температуру води в лотку водяним термометром.

4. Гірчичник-пакет струсіть у горизонтальному положенні для рівномірного розподілу порошку по всіх осередках пакета.

5. Опустіть пакет, не змінюючи положення, у лоток із водою на кілька секунд.

6. Вийміть гірчичник із води та щільно прикладіть пористою стороною пакета на шкіру пацієнта.

7. Накрийте хворого рушником та ковдрою.

8. Гірчичники тримають 5 – 15 хвилин. Кожні 2-3 хвилини, відгинаючи край гірчичника, оглядайте реакцію шкіри на наявність гіперемії.

9. Як тільки шкіра почервоніє, зніміть гірчичники.

10. Осушіть сухою серветкою шкіру і знову тепло вкрийте хворого.

11. Попросіть хворого полежати 30 хвилин і не виходити надвір протягом двох годин.

При проведенні процедури може бути опік шкіри з утворенням пухирів (за тривалого впливу гірчичників).

Існують і інші гірчичні процедури: гірчичні обгортання, ванни (загальні та місцеві), гірчичний компрес.

МЕДИЧНІ БАНКИ

Медичні банки ставлять ті ділянки шкіри, де м'язово-жировий шар значно виражений. Круговим способом ставлять банки на грудну клітинуззаду, минаючи хребет, лопатки та область нирок. Банки вздовж хребта ставлять по одному ряду по обидва боки при гіпертонічному кризі, гіпертонічній хворобі.

Механізм впливу медичних банок заснований на створенні у банку вакууму. Вона присмоктується до шкіри, і під нею, а також у більш глибоко розташованих органах посилюється крово-лімфообіг, покращується харчування тканин, внаслідок чого швидше розсмоктуються запальні вогнища. До того ж у місцях відбувається розрив судин з виходом біологічно активних речовин (гістамін, серотонін), які мають протизапальну дію. Банки діють також як відволікаючий засіб.

Запальні захворювання дихальних шляхів (трахеїт, бронхіт, пневмонія), гіпертонічний криз, остеохондроз, невралгія, радикуліти.

Протипоказання: легенева кровотеча, туберкульоз легень, злоякісні новоутворення, різні висипання та ушкодження шкіри, загальне виснаження організму, збудження хворого, висока лихоманка, вік до трьох років.

Послідовність дій під час постановки банок.

Оснащення: вата, затискач, корнцанг (або металевий стрижень з різьбленням на верхньому кінці для вати), чисті сухі банки з перевіреними на цілісність краями (10 – 20 шт.), вазелін, спирт (або одеколон у домашніх умовах), шпатель, сірники , рушник або пелюшка, серветки.

Підготовка до процедури. Вимийте медичні банки теплою водоюабо протріть їх спиртом. Поставте їх біля ліжка хворого. Зробіть фільтр із вати на корнцанг.

1. Поясніть пацієнтові суть процедури.

2. Покладіть пацієнта у зручне положення. При постановці банок