Страница 7 от 14

40 Ентерално (тръбно) хранене

Ако оралното хранене не е възможно, хранителните разтвори могат да се прилагат през сонда в стомаха или тънките черва (според случая), за да се позволи на хранителните вещества да претърпят естествени трансформации [I]. Навлизането на храната в чревния лумен, в допълнение към храносмилането и усвояването на хранителните вещества в кухината и париета, осигурява няколко предимства. Един от тях е трофичният ефект на сондовото ентерално хранене върху лигавицата - бариерата, отделяща чревните микроорганизми от кръвния поток. Това обстоятелство привлича много внимание, тъй като понастоящем червата се разглеждат като входна точка за инфекция, която причинява сепсис при пациенти в критично състояние. Тази глава започва с въведение, посветено на трофизма, а по-долу са дадени практически препоръкиза ентерално хранене.

ТРОФИ И СЕПСИС

Един от най-убедителните аргументи в подкрепа на ентералното хранене (срещу парентералното) е, че пълната почивка на червата причинява атрофия на чревната лигавица. Дегенеративни промени в чревната стена настъпват само след няколко дни почивка и прогресират въпреки пълното парентерално хранене (интравенозно). Ефектът на ентералното хранене върху структурата на чревната лигавица е показан на фиг. 40-1 (данни, получени при експеримент с животни, хранени с бедна на протеин храна). Горната микроснимка показва нормална тънкочревна лигавица с множество издатини, подобни на пръсти. Тези израстъци се наричат ​​микровили. Те се увеличават вътрешна повърхностчерва (с гънки, власинки и крипти почти 500 пъти по-големи), участващи в усвояването на хранителни вещества. Долната микроснимка показва промени в лигавицата, настъпили след 1 седмица при животно, което е получило храна с намалено съдържание на протеин и недостатъчна енергийна стойност. Дегенеративните промени варират от скъсяване и атрофия на микровилите до пълно разрушаване на повърхността на чревната лигавица, което е нежелателно при никакви обстоятелства.

Смята се, че дегенеративните промени в лигавицата в този случай се дължат на липсата на хранителни вещества в чревното съдържимо, които обикновено се улавят от епителните клетки и се използват за енергия. В този процес протеините до аминокиселините могат да играят специална роля; Освен това, глутаминът е идентифициран като основното "гориво" за епитела на тънките черва. Ентералното хранене може също да стимулира освобождаването на трофични вещества (например имуноглобулин А, жлъчка и др.) И по този начин индиректно да насърчи регенерацията на лигавицата.

Разрушаването на лигавицата в резултат на липсата на ентерално хранене ще доведе до нарушена абсорбция на хранителни вещества, когато се възобнови. Това може да обясни феномена на диария при преяждане, наблюдавана след дълги периоди на почивка на червата. В тази връзка е очевидна необходимостта от продължаване на ентералното хранене в обем, достатъчен за предотвратяване на синдрома на преяждане.

ТРАНСЛОКАЦИЯ

Чревната лигавица служи и като защитна бариера, изолираща патогенните микроорганизми, намиращи се в нейната кухина, от циркулиращата кръв. Ако тази бариера бъде разрушена, както е показано например на фиг. 40-1 (долна микроснимка), тогава патогенните микроорганизми могат да нахлуят в лигавицата, като получат достъп до съдовете. Този процес се нарича транслокация. Транслокацията може да бъде най-важната причина за латентен сепсис при тежко болни пациенти и се счита за първата стъпка към синдрома на множествена органна недостатъчност. Този синдром има висока смъртност и според някои изследователи е основната причина за смърт при пациенти в критично състояние.

Ролята на ентерално прилаганите хранителни вещества за поддържане на функцията на мукозната бариера и предотвратяване на транслокация понастоящем е неизвестна. Съществуването на тази нехранителна функция обаче насочва вниманието към храненето чрез сонда като част от антибактериалната защитна система на организма, за да се предотврати сепсис при критично болни пациенти. Наблюденията в тази област могат да бъдат обобщени, както следва:

Ентералното хранене е в състояние да осигури абсорбционната функция на лигавицата на тънките черва и да участва в поддържането на защитна бариера, отделяща чревните патогенни микроорганизми от системното кръвообращение. Такива нехранителни ефекти могат да бъдат толкова важни, колкото трофичната функция на ентералното хранене.

РЪКОВОДСТВО ЗА ХРАНЕНИЕ С ТРЪБКА

ПОКАЗАНИЯ

При липса на противопоказания се препоръчва цялостно ентерално хранене в следните ситуации:

1. Изтощени пациенти, които не са се хранили достатъчно (орално) през последните 5 дни.

2. Добре хранени хора, които са гладували от 7 до 10 дни.

3. Пациенти с обширни изгаряния.

4. След субтотална (до 90%) резекция на тънките черва.

5. При външни тънкочревни фистули с малко количество секрет (под 500 ml/ден).

След резекция на тънките черва храненето със сонда спомага за регенерирането на останалата част от лигавицата. Въпреки че понастоящем няма ясен специфичен ефект от ентералното хранене при изгаряния, има основание да се смята, че то може да предотврати появата на сепсис и загубата на големи количества протеин от червата при пациенти с изгаряне [I].

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Изкуственото ентерално хранене (във всякакви количества) чрез сонда е противопоказано в следните случаи:

1. Клинично изразен шок.
2. Чревна исхемия.
3. Чревна непроходимост.
4. Отказ от такава храна от пациента или неговия настойник, в съответствие с политиката на болницата и съществуващите закони.

Следните състояния представляват относителни противопоказания за пълно ентерално хранене, но не го изключват в малък обем (частично хранене):

1. Частична чревна непроходимост.

2. Тежка неразрешима диария.

3. Външни тънкочревни фистули с обем на отделяне над 500 ml/ден.

4. Тежък панкреатит или псевдокиста на панкреаса.

В тези ситуации на някои пациенти може да се предпише ентерално хранене с малък обем. Целта му не е да покрива енергийните разходи, а да поддържа целостта на чревната лигавица.

ЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ ПРЕЗ НАЗОЕНТЕРАЛНА СОНДА (НАЗОЕНТЕРАЛНО СОНДУВНО ХРАНЕНЕ)

Хранителните вещества обикновено се прилагат през специални тръби, прекарани през носа в стомаха или дванадесетопръстника. Първоначално сондите бяха дебели (14-16 единици на Charrier) твърди тръби, поставени в стомаха. Съвременните сонди са много по-тесни (8 единици на Charrier), те са по-гъвкави и имат по-голяма дължина, което позволява мигане на тънките черва. Съвременните тръби са по-удобни за пациентите и намаляват риска от рефлукс и аспирационна пневмония. Основният недостатък на тънките сонди е възможността за асимптоматична трахеална интубация и пневмоторакс.

ВЪВЕЖДАНЕ НА СОНДАТА

За да изчислите дължината на сондата, достигаща до стомаха, когато се постави през носа, трябва да съберете разстоянията от върха на носа до ушната мида и от ухото до мечовидния израстък. За да поставите тънка гъвкава сонда, е необходим твърд водач, който да улесни преминаването й през ларинкса и горните дихателни пътища. Тесните тръби лесно преминават около надутите маншети на ендотрахеалните тръби. Пациентите, които се нуждаят от ентерално хранене, често са психически нестабилни, така че ако сондата случайно попадне в трахеята, може да не се появят кашлица и други признаци на интубация. В резултат на това сондата може да бъде въведена дълбоко в белия дроб и (ако е перфорирана) в плевралната кухина.

КОНТРОЛ НА ПОЗИЦИЯТА НА СОНДАТА

Случаят на попадане на сондата в белия дроб е показан на фиг. 40-2 (рентгенография на гръдния кош). Рентгеноконтрастният край на тънката сонда се вижда в десния бял дроб. Направено е рентгеново изследване, след като в пациента е поставена сонда за хранене. При пациенти в интензивни отделения често липсват очевидни симптоми, показващи, че сондата е попаднала в трахеята. Това подчертава необходимостта от извършване на подходящ тест за проследяване на правилната позиция на сондата след всяко поставяне и преди започване на хранене.

Рентгенова снимка на гръдния кош. Стандартна практика е да се прави рентгенова снимка на гръдния кош след всяко поставяне на тръба. Въпреки че това може да потвърди интраторакалната позиция на сондата (виж Фиг. 40-2), има изключения от правилото. Например, сонда, видима под сянката на купола на диафрагмата, може все още да е в гръдната кухина, докато задният костофреничен синус се спуска до нивото на тялото L IY. За да се определи точно местоположението на сондата, е необходимо да се направи странична рентгенова снимка, но е доста трудно да се направят такива рентгенови лъчи, когато пациент лежи в леглото.

Аускултация. Често срещан метод за определяне на позицията на тръбата е да се аускултира левия горен квадрант на корема, докато се вкарва въздух през тръбата. Къркане в хипохондриума потвърждава местоположението на сондата в стомаха. В този случай обаче са възможни грешки, тъй като звуците, излъчвани от сонда, разположена в долната част на гърдите, могат да бъдат предадени в горния външен квадрант на корема. Понастоящем аускултацията не се счита за надежден начин за потвърждаване на правилната позиция на сондата.

Определяне на pH на стомашното съдържимо. Аспирацията на стомашно съдържимо може да помогне само ако то е киселинно. Получаването на секрети с pH под 3,0 може да потвърди поставянето на сондата в стомаха. Въпреки това, когато се използва тънка сонда, аспирацията често е невъзможна, тъй като сондата се свива под въздействието на отрицателно налягане. Това обстоятелство ограничава стойността на аспирационния тест.

Заключение. След всяко поставяне на сондата е необходимо да се следи нейното положение по един или друг начин. Ако може да се аспирира течност с pH под 3,0, това може да потвърди поставянето на сондата в стомаха. В други случаи след всяко поставяне на сонда трябва да се прави рентгенова снимка на гръдния кош. Обикновено е достатъчен директен оглед, тъй като възможността за вкарване на сонда в задния костофреничен синус (както се установява на странични рентгенови снимки) е малка.

МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ НА СОНДАТА

Хранителните разтвори могат да се прилагат през сонда директно в стомаха или дванадесетопръстника, което зависи от решението на лекаря, тъй като няма убедителни доказателства за предимството на една или друга позиция на сондата,

Стомашно хранене. Интрагастралното приложение на течност има предимства, свързани с резервоарната функция на стомаха и разреждащия ефект на неговия сок. Стомашният сок, смесен с хранителния разтвор, може да намали концентрацията му и следователно да намали риска от диария. В допълнение, буферните резервоари на хранителните разтвори са проектирани по такъв начин, че да предотвратяват стресови язви и кървене от стомаха (виж Глава 5). И накрая, раздуването на стомаха с въвеждането на хранителен разтвор ще стимулира освобождаването на трофични вещества, като имуноглобулин А и жлъчка, които спомагат за поддържането на целостта на лигавицата на стомаха и червата.

Основният недостатък на стомашното хранене е възможността за регургитация и аспирация на течност в белите дробове. Съобщава се, че това усложнение възниква при 1-38% от пациентите, въпреки че истинската му честота е трудно да се определи. Това усложнение варира значително в различните популации пациенти: най-голямо е при парализирани пациенти, както и при пациенти в кома.

Дуоденално хранене. Предполагаемата полза от поставянето на дуоденална сонда е намален риск от рефлукс и аспирационна пневмония. Понастоящем обаче няма данни в подкрепа на това мнение. Отрицателните свойства на дуоденалното хранене включват трудността при преминаване на сондата през пилора и повишената вероятност от диария. Ако се вземе решение за дуоденално хранене, тогава следните техники могат да помогнат за преминаване на сондата през пилора.

1. Поставете сондата на разстояние най-малко 85 см от върха на носа (в този случай тя ще се увие в стомаха), след което изчакайте 24 часа в 2/3 от случаите през това време самата сонда прониква в дванадесетопръстника.
2. Ако сондата не премине спонтанно в дванадесетопръстника в рамките на 24 часа, пациентът трябва да бъде поставен на дясната страна за няколко часа и след това позицията на сондата трябва да се провери с рентгеново изследване.
3. При пациенти със стомашна атония (по-специално с) миграцията на сондата през пилора може да се стимулира с метоклопрамид (в доза от 10 mg 15 минути преди въвеждането на сондата).
4. Ако всички горепосочени мерки не помогнат, е необходима флуорография.

Препоръки. Предпочитам стомашното хранене поради посочените ползи, особено трофичния ефект. Освен това няма убедителни доказателства, че дуоденалното хранене намалява риска от аспирационна пневмония. За да открием възможна аспирация, ние често добавяме хранителни оцветители към хранителните разтвори и наблюдаваме цвета на секретите от горните дихателни пътища.

СТАРТИРАНЕ НА ХРАНЕНЕ С СОНД

Първата задача е да се уверите, че храненето чрез сонда е безопасно при избрания обем и честота. Втората задача е да се избере първоначалният режим на хранене и методът за продължаване на храненето.

ЗАДЪРЖАНЕ НА СТОМАШНО СЪДЪРЖИМО

За да се гарантира безопасността на стомашното хранене, винаги е необходимо да се направи пробен прием на течност преди започването му. Вода или изотоничен разтвор на натриев хлорид в количество, еквивалентно на едночасовия обем храна, се въвежда през сондата в продължение на 1 час, след което сондата се затваря за 30 минути, след което течността, останала в стомаха, се аспирира. Ако количеството течност е по-малко от половината от въведеното, тогава режимът на хранене се счита за подходящ. Ако обаче има значителен остатъчен обем, по-добре е да започнете с малки порции. Когато извършвате този тест, никога не трябва да инжектирате цялата течност наведнъж, тъй като това може да причини рязко раздуване на стомаха със задържане на съдържанието му и образуване на много по-голям остатъчен обем, отколкото при бавно приложение.

НАЧИН НА ХРАНЕНЕ

Общоприетият метод е непрекъсната инфузия - по 16 часа всеки ден. Периодичните инфузии имитират естествения процес на хранене в по-голяма степен, но обемите, необходими за задоволяване на дневните нужди, са големи. В резултат на това се увеличава рискът от аспирация и диария. Пациентите могат по-лесно да понасят дългосрочни инфузии, които им позволяват да постигнат по-голямо наддаване на тегло и положителен азотен баланс.

НАЧАЛЕН РЕЖИМ НА ХРАНЕНЕ

Традиционният подход за хранене чрез сонда включва начален режим, който се състои от първо инжектиране на хранителен разтвор с ниска скорост и след това постепенно увеличаване на обема и скоростта на приложение, за да се достигне установеното количество в рамките на няколко дни. Обосновката е, че на лигавицата на храносмилателния тракт се дава време да се регенерира. Основният недостатък на стартовия режим е, че е необходимо време за постигане на пълноценно хранене, което често не е налично, когато пациентът е първоначално изтощен.

Стойността на началния режим като рутинна практика за всички пациенти е оценена в две клинични проучвания. Едното от тях е проведено с участието на здрави хора, а другото - пациенти с възпалителни заболявания на червата. И двете проучвания показват, че пълното хранене чрез назогастрална сонда може да започне незабавно (без начален режим), без да причинява неблагоприятни ефекти.

Препоръки. Стартовият режим за стомашно хранене може да не е необходим, тъй като стомашният сок разрежда хранителния разтвор и повишава толерантността към него. В тази връзка началният режим е запазен за пациенти със значителен остатъчен стомашен обем, дълъг период на чревна почивка и депресивно психическо състояние. Ако началният режим е предписан за стомашно хранене, тогава можете да преминете към пълноценно хранене след 24 часа. При дуоденално хранене началният режим е необходим във всички случаи.

ГАСТРОСТОМИЯ

Гастростомия- хирургично създаване на външна стомашна фистула с цел хронично ентерално хранене на пациента (особено тези пациенти, които периодично отстраняват назоентералните тръби). Преди това се смяташе, че храненето през гастростомна тръба намалява риска от аспирация в сравнение с назогастралното хранене, но това не е вярно. Гастростомите могат да бъдат създадени традиционно (хирургично поставяне) или с помощта на ендоскоп. И двата метода имат своите положителни и отрицателни страни, включително усложнения. Изборът на един или друг метод обикновено зависи от опита на всяка болница.

ПЕРКУТАННА ЕНДОСКОПСКА ГАСТРОСТОМИЯ (ПЕГ)

Перкутанният метод е въведен през 1979 г. като по-евтина алтернатива на традиционната гастростомия. На фиг. 40-3 демонстрира разработената в момента PEG техника, използваща Foley катетър. Чрез ендоскоп, поставен в стомаха, стомахът се надува по такъв начин, че да доведе предната му стена до предната коремна стена. Светлинният лъч, идващ от ендоскопа, се вижда върху кожата. Показва точката, където стомахът е най-близо до предната коремна стена. Водещ катетър с обвивка (9 единици на Charrier в диаметър) се вкарва през кожата с помощта на техниката на Seldinger (вижте Глава 4). След това през обвивката в стомаха се поставя катетър на Фоли. Балонът му се надува, катетърът се изтегля назад, докато балонът се притисне плътно към стената на стомаха, след което в това положение се зашива към предната коремна стена.

Съобщава се, че PEG е доста безопасен, когато се извършва от опитен персонал. Процентът на известните ни усложнения варира от 2 до 75%. Най-тежкото усложнение е изтичането на чревно съдържимо в коремна кухина, което може да доведе до смърт на пациента. Поради възможността от усложнения, гастростомията трябва да се извърши или когато има езофагеална обструкция, или когато се налага продължително ентерално хранене.

ЮНОСТОМИЯ

Предимството на йеюностомията се дължи на факта, че перисталтиката на тънките черва се възстановява веднага след коремна операция. Йеюнумът може да се използва за незабавно хранене след операции на хранопровода, стомаха, жлъчните пътища, черния дроб, далака и панкреаса. Рискът от аспирация при хранене през йеюностома е много малък (въпреки че не са правени проучвания в тази област). Основни противопоказания: ентерит (локален и радиационен), чревна непроходимост дистално от захранващата сонда.

Ориз. 40-3. Перкутанна ендоскопска гастростомия с използване на направляващ катетър с обвивка и катетър на Foley.

ЮНОСТОМИЯ С ИГЛА И КАТЕТЪР

Йеюностомията се извършва като допълнителна процедура в края на лапаротомията. Отнема не повече от 5-10 минути. На фиг. Фигура 40-4 показва преминаването на катетър за йеюностома. След имобилизация йеюнуалната бримка се доближава до предната коремна стена. Използва се игла 14 калибър за създаване на тунел в мукозата на йеюнума. След това катетър за йеюностома № 16 се прокарва през тунела до чревния лумен и в него на разстояние 30-40 cm катетърът се извежда на повърхността на кожата и се зашива към нея, а интраперитонеалната му част се зашива. покрити от страната на париеталния перитонеум.

Метод на хранене. Тънкото черво няма резервоарния капацитет, присъщ на стомаха. Ако не използвате началния режим, ще се появи диария. Изотоничен хранителна смесобикновено се разрежда до 1/4 от първоначалната концентрация и първоначално се прилага със скорост 25 ml/h. Скоростта на инфузия се увеличава с 25 ml/час на всеки 12 часа, докато се постигне желаната скорост. От този момент нататък концентрацията на хранителния разтвор постепенно се увеличава през следващите няколко дни. Пълно ентерално хранене може да се постигне с този метод след 4 дни. Храненето се извършва на всеки 6 часа.

Ориз. 40-4.

Усложнения. Вероятността от развитие на тежки усложнения е голяма. Само един доклад показва следоперативна смъртност от 8%! Най-честите причини са диария и запушване на захранващите тръби. Понастоящем йеюностомията се препоръчва да се използва само като временна мярка.

ИЗГОТВЯНЕ НА ЕНТЕРАЛНА ДИЕТА

Броят на лекарствата (хранителни смеси) за ентерално хранене се увеличава всяка година. Следните съображения ще помогнат при избора на лекарство за конкретен пациент.

ЕНЕРГИЙНА СТОЙНОСТ НА ПРЕПАРАТА

Енергийната стойност на всяко лекарство се определя основно от съдържанието на въглехидрати. Някои примери за лекарства с различна енергийна плътност (на 1 ml хранителна смес):

1.1.0 kcal/ml (препарати Osmolite, Isocal и Ensure);

2,1,5 kcal/ml (Ensure Plus);

3.2.0 kcal/ml (препарати Isocal HCN и Osmolite HN).

Хранителните смеси с калорично съдържание 1 kcal/ml са изотонични спрямо плазмата и са предназначени предимно за приложение в тънките черва. Лекарства с по-висока енергийна плътност са за предпочитане, когато обемът на течността трябва да бъде ограничен. Те трябва да се прилагат предимно в стомаха. Секретите на последния ще разреждат хранителните разтвори и ще намалят риска от диария.

ОСМОЛАЛНОСТ

Осмотичността на хранителните смеси варира от 300 до 1100 mOsm/kg H 2 O и се определя от тяхната енергийна плътност. Въпреки че няма ясна връзка между осмотичността на формулите и появата на диария, препоръчително е да се ограничи осмотичността на хранителните разтвори при пациенти с диария, или чрез прилагане на лекарства в стомаха, или чрез използване на изотонични смеси.

Типичната американска диета препоръчва протеините да представляват около 10% от енергийния разход. Повечето формули за ентерално хранене осигуряват 20% протеин от общите калории. Състави с високо съдържание на протеин (делът на енергийната стойност на протеина е 22-24%) се използват при пострадали с наранявания и изгаряния. Въпреки това, няма убедителни доказателства, че формулите, обогатени с протеини, подобряват резултата.

1. Протеинът осигурява по-малко от 20% от общите калории (повечето лекарства).

2. Протеинът осигурява повече от 20% от общите калории (Sustacal, Traumacal).

ПРОТЕИНОВ СЪСТАВ

Както е известно, непокътнатият протеин не се абсорбира и неговото разграждане от протеолитични ензими става, разбира се, много по-бавно от разграждането на вече частично хидролизиран протеин. Препаратите, съдържащи протеинови хидролизати, се предписват за предпочитане при нарушения на разграждането и абсорбцията (малабсорбция) и заболявания, свързани с бързото преминаване на храната (например синдром на късото черво). Има мнение, че хранителните смеси с пептиди могат да имат антидиаричен ефект по време на хранене със сонда, но това изисква потвърждение.

1. Интактният протеин съдържа лекарства Isocal, Osmolite, Ensure.

2. Хидролизираният протеин се съдържа в препаратите Vital и Reabolan.

СЪСТАВ НА МАЗНИНИ

Мазнините са или дълговерижни триацилглицероли (TCTs), или средноверижни триацилглицероли (MCTs). TSC се абсорбират по-лесно от TDC и са предпочитани за пациенти с малабсорбция. Повечето продукти за ентерално хранене съдържат TDC, но някои съдържат и двата вида триацилглицероли (напр. Isocal и Osmolite).

РАСТИТЕЛНИ ВЛАКНА

Растителните влакна съдържат много полизахариди, които са устойчиви на метаболизъм чрез нормални пътища. Има два вида влакна.

1. Ферментиращите фибри (целулоза и пектин) се метаболизират от чревни бактерии, за да образуват късоверижни мастни киселини (оцетна, пропионова и маслена киселина). Тези киселини могат да се използват като източник на енергия за лигавицата на дебелото черво. Този вид фибри забавят изпразването на стомаха и могат да бъдат полезни при лечение на диария.

2. Неферментиращите фибри (лигнини) не се разграждат от чревните бактерии и чрез промяна на осмотичното налягане привличат течност в чревния лумен. Неферментиращите фибри увеличават обема на изпражненията и ускоряват движението им през червата, като действат като лаксативи (помагат при лечение на запек).

Понастоящем има две търговски формули за ентерално хранене, съдържащи растителни влакна, всяка от които съдържа равни количества от двата вида влакна:

1. Обогатете - 12,5 g фибри на 1 литър.

2. Jevity - 13,5 g фибри на 1 литър.

Препарати, съдържащи растителни влакна, се препоръчват при продължително хранене със сонда (въпреки че техният благоприятен ефект при диарията е променлив). Смесите с растителни фибри са противопоказани при пациенти с чернодробна недостатъчност, тъй като ферментиращите фибри насърчават пролиферацията на бактерии в дебелото черво. Фибрите могат да се добавят към формулите като Metamucil (съдържа неферментиращи фибри) или Kaopectate (съдържа ферментируеми фибри).

КЛАСИФИКАЦИЯ

Течните хранителни смеси за ентерално хранене се класифицират според състава на хранителните вещества или лекотата на усвояване. Основните характеристики на формулите за ентерално хранене са изброени по-долу.

Смесените формули са течни форми на обикновена храна. При възрастни, които имат непоносимост към лактоза, те причиняват диария.

Показания: Обикновено се предписват на възрастни пациенти със здрав стомашно-чревен тракт, които не могат да се хранят сами.

Пример: Compleat B (калорийното съдържание на лекарството е 1 kcal/ml).

Форми без лактоза: стандартни препарати, използвани за болнично хранене. Възрастните ги понасят по-лесно от смесените млека.

Показания: пациенти със здрав стомашно-чревен тракт, които имат непоносимост към лактоза.

Примери: Isocal, Ensure, Sustacal и Osmolite (енергийна плътност на лекарствата 1 kcal/ml); Sustacal NS и Ensure Plus (калорично съдържание 1,5 kcal/ml); Magnacal и Isocal HCN (калорично съдържание 2 kcal/ml).

Химически формулираните смеси съдържат хидролизиран протеин вместо непокътнат протеин за подпомагане на храносмилането.

Показания: нарушена способност за разграждане на протеини и усвояване на хранителни вещества.

Примери: Criticare HN, Vital HN, Citrotein, Isotein, Travasorb HN и Precision HN.

Елементарните съединения съдържат кристални аминокиселини. Повечето хранителни вещества се усвояват лесно: пълното усвояване става в началната част на тънките черва.

Показания: ограничена способност за усвояване на хранителни вещества. Обикновено се предписва за хранене чрез йеюностома.

Примери: Vivonex и Vivonex T.E.N (енергийна плътност на лекарството 1 kcal/ml).

СПЕЦИАЛНИ СМЕСИ

Изброените по-долу заболявания и патологични състояния доведоха до създаването на смеси със специален състав, които отговарят на нуждите на пациентите в дадена ситуация.

Чернодробна енцефалопатия. Лекарствата, използвани за това заболяване, са богати на аминокиселини с разклонена верига (BABC), по-специално валин, левцин и др. Чернодробната енцефалопатия възниква в резултат на натрупването на ароматни аминокиселини в мозъка (например фенилаланин и др. ). ARBC инхибират проникването на ароматни аминокиселини през кръвно-мозъчната бариера. Примери:Хепатит и Травенол Хепатик.

Травма/стрес. Формулите, използвани при травма и стрес, също са богати на ARBC (50% от общите аминокиселини в сравнение с 25-30% в конвенционалните формули). Използването им е оправдано от факта, че редица хормони на стреса насърчават хидролизата на протеините в скелетните мускули, а въвеждането на екзогенен ARBC предотвратява разграждането на протеините за енергия. Енергийната плътност на лекарствата е около 1 kcal/ml; те са силно хиперосмоларни (до 900 mOsm/kg H 2 O).

Пример: Trauma-Aid HBS.

Бъбречна недостатъчност. Смесите, използвани при бъбречна недостатъчност, са богати на незаменими (есенциални) аминокиселини и не съдържат допълнителни електролити. Унищожаването на незаменимите аминокиселини ще ограничи увеличаването на азота на уреята в кръвта, тъй като азотът ще бъде включен отново в циклите на синтез на несъществени аминокиселини.

Примери: Travasorb Renal и Amino Aid.

Дихателна недостатъчност. Препаратите съдържат малко количество въглехидрати и са обогатени с мазнини. Те се използват за ограничаване на производството на CO 2 при пациенти с тежка белодробна патология. Смесите трябва да осигуряват поне 50% от общата енергийна стойност от мазнини. Основният недостатък на диетата е малабсорбцията на мазнини и стеатореята.

Пример: Pulmocare.

УСЛОЖНЕНИЯ

Честите усложнения при хранене със сонда са диария и рефлукс на стомашно съдържимо в горните дихателни пътища. Диарията е разгледана подробно в глава 6. Тук е представено обобщение на данните.

Диария се среща при 10-20% от пациентите, получаващи ентерално хранене чрез сонда. Причинява се отчасти от осмотични сили и отчасти от малабсорбция на хранителни вещества.

Изпражненията не съдържат кръв. Също така няма признаци на сепсис. Ако се съмнявате в диагнозата, следните дейности и препоръки могат да ви помогнат:

1. Необходимо е да се избягва употребата на лекарства, които инхибират чревната подвижност. Най-вероятно те няма да помогнат, а напротив, могат да допринесат за развитието на чревна обструкция.
2. Необходимо е да се използват изотонични хранителни разтвори, които да се въвеждат в стомаха. Необходимо е да се изключат всякакви хипертонични лекарства, добавени към хранителните смеси.
3. Да не се прилагат антиациди, съдържащи магнезиев сулфат, както и други лекарствакоито допринасят за диария (например теофилин).
4. Помислете за използване на ферментиращи фибри като пектин. Фибрите от този тип забавят изпразването на стомаха и му помагат по-ефективно да намали осмотичната концентрация на хранителните разтвори. Пектинът може да се добавя към хранителни разтвори под формата на Kaopectate (30 ml 2 или 3 пъти на ден) или непреработен ябълков сок (100 ml на дневна хранителна дажба).
5. За чревно хранене намалете скоростта на приложение с 50% и бавно я увеличете през следващите 3-4 дни. Опитайте се да не разреждате формулата, защото разреждането увеличава съдържанието на вода в изпражненията.
6. Започнете парентерално (интравенозно) хранене, за да предотвратите отрицателен азотен баланс, докато коригирате ентералното хранене.
7. НЕ СПИРАЙТЕ ХРАНЕНЕТО СОНД, тъй като това ще влоши диарията Ви в бъдеще, когато решите да възобновите храненето със сонда.

АСПИРАЦИЯ

Рискът от рефлукс на стомашно съдържимо в горните дихателни пътища е преувеличен. Според някои автори честотата на документираните аспирации варира от 1 до 44%. Предполага се, че честотата на аспирациите може да бъде намалена чрез вмъкване на сонди в тънките черва, но това не беше потвърдено. При пациенти с повишена вероятност от възникване на аспирация (например при пациенти в кома), диагностицирането му може да бъде улеснено чрез добавяне на хранителни оцветители към прилаганото лекарство: аспирацията ще доведе до промяна в цвета на изхвърлянето от горните дихателни пътища.

ЗАДЪРШЕНИ СОНДИ

Тесните тръби за ентерално хранене могат да бъдат запушени при приблизително 10% от пациентите. Обичайната причина за това е образуването на тапа от слепналата хранителна смес. Възможността от запушване може да се намали чрез промиване на сондата с 10 ml топла вода преди и след всяко хранене. Между прилагането на лекарството епруветката трябва да се напълни с вода и да се затвори. Ако сондата стане непроходима, тогава няколко ефективни начини. Като правило се използват специално разработени разтвори - Coke Classic, Mountain Dew и Adolf's Meat Tenderiser (папаин) Разтворете 1 таблетка Viokase заедно с 1 таблетка натриев бикарбонат (324 mg) в 5 ml вода и след това. инжектирайте тази смес в сондата и я стиснете за 5 минути. Ако това не помогне, тогава сондата трябва да се смени.

ЛИТЕРАТУРА

Rombeau JL, Caldwell MD eds. Ентерално и сондово хранене, 1-во издание, Филаделфия: W.B. Saunders, Co., 1984 г.

1. A.S.P.E.N. Борд на директорите. Указания за прилагане на ентерално хранене при възрастни пациенти. JPEN1987: 11:435-439.

ИЗБРАНИ ПРОИЗВЕДЕНИЯ

2. Wilmore DW, Smith RJ, O"Dweyer ST, et al. Червата: централен орган след хирургичен стрес. Хирургия 1988; 104:917-923.
3. Deitch EA, Wintertron J, Li MA, Berg R. Червата са портал за влизане или бактериемия. Ан Сърг 1987; 205:681-690.
4. Fox AD, Kripke SA, Berman R, Settle RG, Rombeau JL. Намаляване на тежестта на ентероколит чрез ентерални диети с добавка на глутамин. Хирургически форум 987; 38:43-44.
5. Cerra FB. Метаболитни прояви на многосистемна органна недостатъчност. Crit Care Clin 1989; 5:119-132.
6. Ramos SM, Lindine P. Евтина, безопасна и проста назоентерална интубация – алтернатива за цените. JPEN 1986; 30:78-81.
7. Metheny NA, Eisenberg P, Spies M. Аспирационна пневмония при пациенти, хранени през назоентерални тръби. Heart Lung 1986; 15:256-261.
8. Raff MH, Cho S. Dale R. Техника за позициониране на назоентерални хранителни тръби. JPEN 1987; 11:210-213.
9. Валентин RJ, Turner WW, Jr. Плеврални усложнения на назо-ентерални сонди за хранене. JPEN 1985; 9:605-607.
10. Rombeau JL, Caldwell MD, Forlaw L, Geunter PA eds. Атлас на техники за поддържане на храненето. Бостън: Little, Brown & Co., 1989; 77-106.
11. Рийс, RGP, Payne-James JJ, King C, Silk DBA. Спонтанен транспилорен пасаж и ефективност на полиуретанови захранващи тръби с фини отвори: контролирано клинично изпитване. JPEN 1988; 12:469-472.
12. Whatley K, Turner WW, Dey M, Leonard J, Guthrie M. Кога метоклопромидът улеснява транспилорните интубации? JPEN 1984; g:679-681.
13. Jones BMJ. Ентерално хранене: Техника и приложение. Gut 1986; 27 (Допълнение): 47-50.
14. Zarlin EJ, Parmar JR, Mobarhan S, Clapper M. Ефект от скоростта на инфузията на ентералната формула, осмоларността и химичния състав върху клиничната поносимост и абсорбцията на въглехидрати при нормални субекти. JPEN 1986: 10:588-590.
15. Rees RGP, Keohane PP, Grimble GK, Forst PG, Attrill H, Silk DBA. Елементарна диета, прилагана назогастрално без начални режими на пациенти с възпалително заболяване на червата. JPEN 1986: 10:258-262.
16. Koruda M, Geunther P, Rombeau J. Ентерално хранене при критично болни. Crit Care Clin 1987; 3:133-153.
17. Hassett JM, Sunby C, Flint LM. Няма елиминиране на аспирационна пневмония при пациенти с неврологични увреждания с хранителна гастростома. Surg Gynecol Obstet 1988; 267:383-388.
18. Gauderer MWL, Stellato TA. Гастростоми: Еволюция, техники, индикации и усложнения. Current Probl Surg 1986; 23:660-719.
19. Ponsky JL, Gauderer MWL. Перкутанна ендоскопска гастростомия: Показания, ограничения, техники и резултати. World J Surg 1989; 13:165-170.
20. Райън JA, Page CP. Интраеюнално хранене: развитие и текущо състояние. JPEN 1984; 8:187-198.
21. Sarr MG. Иглена катетърна йеюностомия: Неоценен и неразбран напредък в грижите за пациенти след големи коремни операции. Mayo Clin Proc 1988; 63:565-572.
22. Adams MB, Seabrook GR, Quebbemen EA, Condon RE. Йеюностомия. Arch Surg 1986; 121:236-238.
23. Heimburger DC, Weinsier RL. Насоки за оценка и категоризиране на формули за ентерално хранене според терапевтичната еквивалентност. JPEN 1985; 9:61-67.
24. Дженкинс D.J.A. Диетични фибри. В: Shils ME, Young VR eds. Съвременно хранене при здраве и болест, 7-мо изд. Филаделфия: Леа & Febiger, 1988; 52-71.
25. Marcuard CP, Segall KL, Trogdon S. Почистване на запушени захранващи тръби. JPEN 1989; 13:81-83.

Мишена:въвеждане на хранителни вещества в тялото, хранене на пациента.

Показания:затруднено преглъщане, увреждане на езика, фаринкса, ларинкса, хранопровода, след операция на хранопровода, нарушения на централната нервна система, безсъзнание, психични разстройства с отказ от хранене.

Противопоказания:наранявания на хранопровода, кървене на хранопровода и стомаха, разширени венивени на хранопровода.

Оборудване:течна храна:сладък чай, плодов сок, сурови яйца, масло, мляко, сметана, плодови сокове, желе, детски хранителни смеси “Бейби”, “Инфамил” и др. в количество 600-800 мл., специални лекарства: енпита,

стерилна тънка стомашна сонда, глицерин, фуния или спринцовка Janet, 30-50 ml преварена вода, фонендоскоп, бинт, лейкопласт, пробка за сонда, спринцовка 20 g, съд с дезинфектант. разтвор, ръкавици.

I. Подготовка за процедурата

1. Съберете информация за пациента, представете се любезно и уважително.

2. Обяснете същността и хода на предстоящата процедура и получете неговото съгласие.

3. Подгответе необходимото оборудване.

4. Измийте и подсушете ръцете си и сложете ръкавици.

II. Провеждане на процедурата

5. Поставете пациента в удобна за хранене позиция (седнал, легнал, позиция на Фаулър), покрийте гърдите със салфетка.

6. Огледайте кожата и лигавиците на носните проходи. Ако е необходимо, почистете носните проходи от слуз и корички.

7. Определете разстоянието, на което трябва да се вкара сондата: от мечовидния израстък до горните резци (горната устна) и до ушната мида, поставете маркировка.

8. Навлажнете сондата с вода или я третирайте с глицерин.

9. Вкарайте сондата през носния проход до желаната дълбочина.

10. Следете позицията на сондата в стомаха: изтеглете 30-40 ml въздух в спринцовката Janet, прикрепете я към сондата и я вкарайте в стомаха под контрола на фонендоскоп (чуват се характерни звуци).

Помня!Без да сте сигурни, че сондата е в стомаха, не започвайте хранене.

11. Поставете скоба и откачете спринцовката от сондата. Поставете свободния край на сондата в контейнер.

12. Преди хранене отстранете скобата от сондата, изтеглете течна храна в спринцовката Janet и я свържете към стомашната сонда. Спринцовката Janet може да бъде заменена с фуния. В този случай дръжте фунията леко наклонена на нивото на стомаха и изсипете готовата храна в нея. Колкото по-висока е фунията, толкова по-бърз е потокът на храната. Необходимият обем от сместа се прилага на части, на малки порции от 30-50 ml с интервали от 1-3 минути между тях. при температура 37-38°С.

13. След хранене изплакнете сондата с вода.

14. Затворете го със запушалка. Закрепете края на сондата с лейкопласт или лента от бинт, докато следващо хранене. Преди всяко хранене трябва да се уверите, че тръбата е на едно и също място. При хранене с млечни храни изплаквайте сондата на всеки 2 часа. Вливайте храната бавно, започнете с 5-6 хранения на ден на малки порции, като постепенно увеличавате обема на въведената храна и намалявате броя на храненията.

15. Огледайте бельото при смяна.

III. Завършване на процедурата

16. След хранене извадете сондата и я поставете в съд с дезинфектант. решение.

17. Свалете ръкавиците, поставете ги в съд с дезинфектант. решение

18. Измийте ръцете си

19. Запишете процедурата и реакцията на пациента към нея в медицинската документация.

Забележка:Продължителността на престоя на сондата в стомаха се определя от лекаря.

Ориз. 55. Хранене през NGZ с помощта на спринцовка Janet

ХРАНЕНЕ ЧРЕЗ ГАСТРОСТОМИЯ

Гастростомия - гръцки. gaster - стомах, stoma - дупка.

Оперативно на пациента се създава стомашна фистула, през която се вкарва сонда и храната влиза директно в стомаха. Количеството храна и честотата на хранене се определят от лекаря.

Мишена:хранене на пациента.

Показания:невъзможност за приемане на храна по други начини, езофагеална обструкция, стеноза на пилора.

Оборудване:стомашна сонда, фуния или спринцовка Жанет, 30-50 мл преварена вода, бинт, лейкопласт, тапа за сондата, съдове с дезинфектант. разтвор, ръкавици, стерилни кърпички, ножици, гелове и мехлеми по лекарско предписание, хранителни смеси по лекарско предписание в количество 200-500 ml, температура 37-40°C; течна храна: сладък чай, плодов сок, сурови яйца, масло, мляко, сметана, плодови сокове, желе, хранителни смеси, съдържащи протеини, мазнини и въглехидрати и др.

I. Подготовка за процедурата

1. Обяснете целта и хода на предстоящата процедура на пациента (който е в съзнание) и близките. Кажете му с какво ще го хранят.

2. Получете съгласието на пациента за извършване на процедурата.

3. Помогнете на пациента да намери удобна позиция.

4. Измийте и подсушете ръцете си.

5. Носете ръкавици.

II. Изпълнение на процедурата

7. Прикрепете фуния или спринцовка Janet към гумената тръба.

8. На малки порции (50 ml) 6 пъти на ден, въведете затоплена храна в стомаха.

Забележка:Понякога пациентът се съветва сам да дъвче храната, след което да я разреди в чаша с течност и да я изсипе във фуния в разреден вид. При този вариант на хранене се поддържа рефлекторно стимулиране на стомашната секреция.

9. След въвеждане на храна, изплакнете гумената тръба с 40-50 ml преварена вода.

10. Затегнете тръбата със скоба, откачете спринцовката, затворете тръбата със запушалка.

11. Уверете се, че пациентът се чувства комфортно.

III. Завършване на процедурата

12. Поставете използваните инструменти в съд с дезинфектант. решение.

14. Измийте и подсушете ръцете си.

Помня!Не може да се инжектира във фуния голям бройтечност, защото поради спазъм на стомашните мускули храната може да бъде изхвърлена през фистулата.

Ориз. 56. Хранене през гастростомна сонда

ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

(заобикаляйки стомашно-чревния тракт)

Мишена:възстановяване на нарушен метаболизъм в случай на органична и функционална недостатъчност на стомашно-чревния тракт.

Показания:запушване на храносмилателния тракт, когато нормалното хранене е невъзможно (тумор), след операция на хранопровода, стомаха, червата, подготовка на изтощени и отслабени пациенти за операция, анорексия (липса на апетит), при отказ от храна, неконтролируемо повръщане.

Оборудване:капкова система, стерилна тава, стерилни марлени тампони, лейкопласт, 70% спирт, стерилни памучни топки, протеинови препарати, мастни емулсии, въглехидратни препарати, физиологични разтвори, хипертонични разтвори.

Алгоритъм на действията медицинска сестра:

I. Подготовка за процедурата

1. Обяснете целта и хода на предстоящата процедура на пациента и близките, ако той се сблъсква с нея за първи път.

2. Вземете съгласието на пациента или неговите близки за процедурата.

4. Измийте (хигиенично ниво) и подсушете ръцете си.

5. Носете ръкавици.

6. Подгответе необходимото оборудване.

7. Преди приложение средството за парентерално приложение се загрява на водна баня при 37-38°С.

II. Изпълнение на процедурата

8. Напълнете системата за капково приложение на хранителни вещества.

9. Свържете системата за интравенозно приложение към пациента.

Протеинови препарати:

Аминокиселини:

· хидролизин,

· казеинов протеин хидролизат

Протеиновите препарати се прилагат със скорост 10-20 капки в минута през първите 30 минути, след това 40-60 капки в минута. По-бързото управление не е препоръчително, тъй като излишните аминокиселини не се абсорбират и се екскретират в урината.

Мастни емулсии:

Липофундин С

· интралипид

През първите 10-15 минути се прилагат мастни емулсии със скорост 15-20 капки в минута, след това 60 капки в минута.

Приложението на 500 ml от лекарството продължава приблизително 3-5 часа. При бързо прилагане на мастна емулсия пациентът може да почувства топлина, зачервяване на лицето и затруднено дишане.

Въглехидратни препарати:

· разтвори на глюкоза 5-10% - 25%.

Солени разтвори (изотонични или физиологични):

· 0,9% разтвор на натриев хлорид

· 1,5% разтвор на натриев бикарбонат

· 0,9% разтвор на амониев хлорид

· 1,1% разтвор на калиев хлорид и др.

Скоростта на приложение е 30-40 капки в минута.

Хипертонични разтвори:

· 2%, 3%, 10% разтвори на натриев хлорид.

Скоростта на приложение е 30-40 капки в минута.

Забележка:Разтворът за парентерално хранене може да се приготви според нуждите от наличните готови разтвори. Като основни се използват 5 и 10% разтвори на глюкоза, към които се добавят съответните количества от 15, 20, 30, 40 ml 10% разтвор на NaCl, 20-30 ml 10% разтвор на KCl, 0,5 -1 ml 25 % разтвор на магнезиев сулфат, 1-2 ml 10% разтвор на CaCl.

Помня!Скоростта на приложение на лекарството трябва да се спазва стриктно.

Ориз. 57. Парентерално хранене на болния

III. Завършване на процедурата

12. Дезинфекцирайте и изхвърлете капковата система за еднократна употреба.

13. Свалете ръкавиците и ги поставете в контейнер с дезинфектант. разтвор, последван от дезинфекция и изхвърляне.

14. Измийте и подсушете ръцете си

15. Запишете процедурата и реакцията на пациента към нея в медицинската документация.

Хранене със сонда- един от видовете изкуствена администрацияхранителни вещества в тялото, когато е невъзможно или трудно да се яде през устата. Има интрагастрални хранене чрез сонда, проведено през назогастрална сонда или през гастростомия, и интраинтестинално или ентерално, хранене чрез сонда, извършва се с помощта на назоинтестинална сонда или през йеюностома.

Индикация за хранене чрез сондаса: нарушено преглъщане при инсулт, остър полирадикулоневрит, миастения гравис, тумори на мозъчния ствол, енцефалити с различна етиология, тежки черепно-мозъчни травми, невротоксикоза (ботулизъм, тетанус); наранявания и операции в орофарингеалната област; фрактури на челюстта; някои патологични състояния на храносмилателния тракт, например изгаряния и белези в хранопровода, запушване на стомашния изход с различна етиология; анорексия, свързана с химиотерапия, сепсис, обширни изгаряния.

Противопоказания: обструкция, пареза или инфаркт на червата, нарушена абсорбция на тънките черва.

За хранене чрез сондасе използват хранителни смеси, които могат да бъдат разделени на три групи. Първата група включва смеси, приготвени от натурални продукти; те претърпяват силно дисперсна хомогенизация. Често се използват диети с хомогенизирани месни и зеленчукови консерви. Смесите се приготвят в кетъринга на болницата. Недостатъците на тези смеси са: дисбаланс на основните хранителни вещества, по-нисък витаминен и минерален състав и висок вискозитет, което затруднява използването им чрез сонди с малки сечения.

Пълни смеси специално произведени за хранене чрез сондаместната промишленост ("Inpitan", "Ovolakt" и др.) имат значителни предимства в сравнение с болнично приготвените смеси. Съставът им е точно известен, имат нисък вискозитет, което улеснява приемането им чрез сонди с малък диаметър, приготвят се за няколко минути, а записването на консумацията им е много лесно. Тези смеси напълно задоволяват нуждите на организма от основни хранителни вещества. Произвеждат се от млечни протеини, яйчен белтък, растително масло, царевичен сироп с добавка на водо- и мастноразтворими витамини, макро- и микроелементи. Енергийна стойност на смесите: протеин - 12-15 -; мазнини - 30-37 -; въглехидрати 50-55 -. Протеинът в тези смеси е във форма с високо молекулно тегло и затова те често се наричат ​​полимерни. Някои смеси (например Inpitan) не съдържат лактоза поради факта, че някои пациенти не могат да я понасят поради нарушено разграждане на последната в тънките черва. Смесите се произвеждат в течна и прахообразна форма, които се разреждат с топла преварена вода преди употреба. Енергийната стойност на готовите смеси е 4,18 kJ (1ккал) с 1 млразтвор, когато се прилага в тънките черва и 4.18-8.36 kJ- при стомашно приложение. Полимерните смеси са показани при пациенти без изразени храносмилателни разстройства (нарушено дъвчене и преглъщане, анорексия, след хирургични интервенции на хранопровода и стомаха и др.). Те могат да се използват като единствен източник на енергия за дълго време (много месеци).

Втората група са хидролизирани хранителни смеси, които съставляват моно- и олигомерни диети. В тях протеините и въглехидратите са в хидролизирана форма. Тези диети съдържат всички (есенциални и неесенциални) аминокиселини (или протеинови хидролизати), прости захари, олигозахариди, есенциални мастни киселини, растителни масла и широка гама от витамини, макро- и микроелементи. Тази група смеси се характеризира с ниско съдържание на баластни вещества, висока осмотичност и липса на лактоза. Те не изискват активно храносмилане и се усвояват лесно. Предлага се под формата на прах, който се разрежда с вода преди употреба според препоръките. Хидролизирани хранителни смеси се предписват на пациенти с нарушено храносмилане (тежка недостатъчност на екзокринната функция на панкреаса, обширни резекции на тънките черва, чревни фистули и др.). Поради високото осмотично естество на диетите често се наблюдават странични ефекти като гадене и дъмпинг синдром (вж. Постгастрорезекционни синдроми), диария.

Третата група са хранителните модули. Те се състоят от всеки един компонент - протеин, мазнини, въглехидрати. Тези лекарства се използват за добавяне към основната диета, за да отговорят на нуждите на пациенти, които се нуждаят от повишени количества от определено хранително вещество. В определена степен модулите включват енпита - сухи млечни смеси с висока биологична стойност и добра усвояемост. Ако е необходимо, на тяхна основа се приготвя полимерна смес. Enpits се произвеждат от индустрията под формата на прах, който се разрежда с вода до определена концентрация (мастен енпит, антианемичен енпит и др.).

На масата представя състава на основните смеси, използвани в хранене чрез сонда.

Състав на смеси за сондово хранене на 4186 kJ (1000ккал)

Хранителни вещества, включени в сместа	Вид на сместа
	"Инпитан"	"Оволакт"	enpit протеин	енпит мастни
протеин, Ж
Дебел, Ж
въглехидрати, Ж
Минерали, мг:
манган
витамини, мг:
фолиева киселина
кобаламин
пантотенова киселина

Във всички случаи хранене чрез сондатрябва да започнете с повишено внимание, като постоянно наблюдавате как пациентът го понася. Количеството на приложената смес на ден се определя от състоянието на пациента; като правило е 125,4-188,1 kJ (30-45ккал) с 1 килограмателесно тегло. През първите 2-3 дни концентрацията на хранителната смес се намалява до 2,09 kJ (0,5kcal/ml), а обемът е до 1000-1200 млпри скорост на инжектиране 40-50 ml/h(в тънките черва). Ако такъв режим хранене чрез сондане предизвиква странични ефекти (метеоризъм, диария, коремна болка и др.), След това скоростта на приложение и обемът на хранителната смес постепенно се увеличават. Впоследствие, в съответствие с толерантността и нуждите на организма, концентрацията на хранителната смес се повишава.

Такива смеси могат да се прилагат с помощта на конвенционална капкова система. Не е възможно обаче да се поддържа постоянна скорост на инфузия. Използване на съвременни перисталтични помпи за хранене чрез сондаосигурява подаване на даден обем смес с необходимата скорост в различни режими.

Назогастрален хранене чрез сондапо-физиологично е да се извършва в периодичен (фракционен) режим, когато в рамките на 10-40 минвъведете 120-480 млсмеси, последвани от интервали от 1 до 8 ч. Сместа се въвежда в червата в постоянен капков режим в обем 30-50 млот 1 килограмателесно тегло на ден.

В много клиники за хранене чрез сондаВсе още се използват сонди от каучук и поливинилхлорид, които имат редица отрицателни свойства. Първо, тези сонди имат голям външен диаметър (5-6 мм), което причинява неудобство на пациента. В допълнение, поливинилхлоридните сонди се втвърдяват при контакт с хранителни смеси и секрети на храносмилателния канал, което може да доведе до рани от залежаване на чревната стена и нейната перфорация. Следователно те могат да се прилагат само за 3-4 дни.

Съвременните полиуретанови и силиконови сонди имат външен диаметър 2,6-3,2 мм, не се втвърдяват в продължение на няколко месеца, понасят се добре от пациентите и почти не предизвикват усложнения. Дължина на назогастралната сонда 70-80 см, назоеюнуална - 120-140 см. Трансназалната сонда се вкарва по обичайния начин (вж. Сондиране на стомаха). Освен това сондата се прекарва интраоперативно или чрез ендоскоп (до ендоскопа или през канала за биопсия). При пациенти в кома сонда с мандрин се насочва в хранопровода с помощта на ларингоскоп. Контролът на правилното положение на сондата се извършва чрез изсмукване на стомашното съдържимо със спринцовка, бързо вкарване на въздух с едновременна аускултация на шум в епигастричния регион или рентгенова снимка. За да предотвратите запушване на сондата със замразената хранителна смес, тя трябва да се измие 20 млпреварена вода на всеки 4-6 чи веднага след спиране на приема на сместа. Ако сондата се задръсти, трябва да се смени.

Възможни са три вида усложнения хранене чрез сонда: от стомашно-чревния тракт - рефлукс, повръщане, аспирация, диария, метеоризъм (поради висока скорост на приложение, използване на хиперосмоларни, съдържащи лактоза, бактериално замърсени смеси); свързани със сондата - неправилно инсталиране, усукване на сондата, разкъсване на стената й, запушване, рани от залежаване на стената на назофаринкса, червата, перфорация, кървене (при използване на сонди от поливинилхлорид с голям диаметър); метаболитни - хипо- и хиперкалиемия, хипергликемия, електролитни нарушения, т.нар. синдром на хранене чрез сонда (комбинация от хипертонична дехидратация, хипернатриемия, хиперхлоремия, хиперосмоларитет и хиперамонемия поради продължителна употреба на хиперосмоларни смеси и липса на постоянен мониторинг на водно-електролитния баланс ).

Сондовото хранене на децата се извършва чрез тръби с диаметър 1,7-2,6 мми дължина 40-60 см. Като се има предвид малкият обем на стомаха и функционалните характеристики на стомашно-чревния тракт, хранителната смес се прилага със скорост от 5 до 60 ml/h. Обемът на хранителната смес за деца от първите 2 години от живота е 100-75 млот 1 килограмателесно тегло на ден, над 2 години - 75-50 млот 1 килограмателесно тегло на ден. Използвайте адаптирани смеси (вж. Бебешки хранителни продукти) и диета (вж. Хранене) според възрастта на детето.

Библиография:Братус В.Д., Бутилин Ю.П. и Дмитриев Ю.Л. Интензивно лечение в спешната хирургия, стр. 112, Киев, 1989; Попова Т.С. и Тамазашвили Т.Ш. Ентерално хранене със сонда на хирургични пациенти. Хирургия, No3, p. 120, 1986, библиогр.; Сисоев Ю.А. и Нестерин М.Ф. Ентерално хранене, бр. хранене, № 3, стр. 3, 1985, библиогр.; Цацаниди К.Н. и др.. Смеси за ентерално хранене при операции на стомашно-чревния тракт. Хирургия, No3, p. 119, 1987, библиогр.

Показания:

Тръбните диети се предписват при лицево-челюстни операции и наранявания, рак на устната кухина, фаринкса, хранопровода, изгаряния, белези, резекция на хранопровода, черепно-мозъчни операции, травми, тумори и други мозъчни лезии с нарушена нервна регулация на дъвченето и преглъщането, при безсъзнание, кома, чернодробна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, захарен диабет, стомашни заболявания с неговата обструкция, тежко изгаряне, сепсис и други заболявания с изключително отслабено състояние на пациента.

Целта на диетата: осигуряват хранене на пациенти, които не могат да приемат храна по обичайния начин поради нарушено дъвчене и преглъщане поради запушване на горния стомашно-чревен тракт, безсъзнание или рязко отслабено състояние.

Общи характеристики на диетата: Диетите се състоят от течни и полутечни (кремообразна консистенция) храни и ястия, преминаващи през сонда директно в стомаха или тънките черва. Плътните храни и ястия се смилат и разреждат с течност, като се вземе предвид естеството на сместа (преварена вода, чай, бульон, зеленчукови отвари, мляко, сокове от плодове и зеленчуци и др.) След смилане на месото мелница, се претриват през машина за мелене или плътно сито и се филтрират през фино сито, за да се предотврати навлизането на трудни за смилане части (месни жилки, влакна и др.) И това включва студени и горещи храни и. напитки. Температурата на храната е 45-50°C, тъй като охлаждането я прави вискозна и трудно преминава през сондата. При липса на противопоказания диетите са физиологично пълноценни по химичен състав и енергийна стойност с разнообразна продуктова гама. В повечето случаи диетата с тръба (h) се основава на тип диета № 2 (№ 2z) или тип диета № 1 (№ 1z) - за съпътстващи заболявания на храносмилателните органи (пептична язва, тежък гастрит и т.н.). При други придружаващи или подлежащи заболявания (захарен диабет, недостатъчност на кръвообращението, чернодробна, бъбречна и др.) се прилагат подходящи за даденото заболяване диети съгласно горните принципи на туб диетата.

Химичен състав и калорично съдържание на диети № 2z и 1z: Белтъчини - 100-110 g (65% животински), мазнини - 100 g (25-30% растителни), въглехидрати - 350-400 g, готварска сол - 10-12 g (№ 1z) или 15 g (No 2z). ), свободна течност - до 2,5л. Масата на плътната част на 1 доза е не повече от 250-300 g. Енергийната стойност на диетата е 2700-2800 kcal.

Диета: 5-6 пъти на ден.

Хляб. 150 г бисквити от пшеничен хляб (или масло), 50 г ръжен хляб; за диета No1z - само жито или сметана. След старателно смилане добавете към течната храна.

Супи. В нискомаслено месо, рибен бульон, зеленчуков бульон със старателно пасирани и добре сварени разрешени зеленчуци и зърнени храни или зърнено брашно; пюрирани супи от месо и риба; млечни супи с пюрирани зеленчуци и зърнени храни; от пюрирани плодове и грис. Супите се подправят с крем или растително масло, сметана, сметана. За диета No 13 не се използват месни и рибни бульони.

Месо, птици, риба. Нискомаслени видове и разновидности: от най-меките части на телешки труп, заешко, птиче месо. Черен дроб. Без мазнини, фасции, сухожилия, кожа (птиче месо), кожа и кости (риба). Вареното месо и риба се прекарват два пъти през месомелачка с фина решетка и се претриват през гъсто сито. Месни и рибни пюрета (суфле) се смесват с пюрирана гарнитура и се довеждат до желаната консистенция чрез добавяне на бульон (диета № 2z), зеленчуков или зърнен (диета № 1z) бульон. Така месни и рибни ястия се сервират смесени с гарнитури. Средно 150 г месо и 50 г риба на ден.

Млечни продукти. Средно на ден 600 ml мляко, 200 ml кефир или други ферментирали млечни напитки, 100-150 g извара, 40-50 g заквасена сметана и сметана. Ако имате непоносимост към млякото, заменете го с ферментирало мляко и други продукти. Пасирана извара, под формата на крем, суфле; извара. Разтрийте с мляко, кефир, захар до консистенция на заквасена сметана.

яйца. 1-2 броя на ден рохко сварени; за парни протеинови омлети - 3 белтъка.

Зърнени храни. 120-150 г грис, овесени ядки, валцувани овесени ядки, овесени ядки, ориз, елда, Смоленск. Брашно от зърнени култури. Овесена каша, пасирана, течна, с мляко или бульон (диета № 2z). Варено пюре от фиде.

Зеленчуци. 300-350 г на ден. Картофи, моркови, цвекло, карфиол, тиквички, тиква и ограничен зелен грах. Старателно пасирани и добре сварени (картофено пюре, суфле). Не се използват бяло зеле и други зеленчуци.

закуски. Не използвай.

Плодове, сладки ястия и сладкиши. Зрели плодове и плодове - 150-200 г на ден. Под формата на пюрирани пюрета и компоти (като правило, прекарани през месомелачка и претрити през сито), желета, мусове, желе, отвари, сокове. Отвари от сушени плодове. Захар - 30-50 г, мед (при поносимост) - 20 г на ден.

сосове. Не използвай.

Напитки. Чай, чай с мляко, сметана; кафе и какао с мляко; сокове от плодове, плодове, зеленчуци; отвари от шипки и пшенични трици.

мазнини. Масло - 20 г, растително масло - 30 г на ден.

Примерно диетично меню №14.

Първа закуска: рохко сварено яйце, течна млечна каша от грис - 250 г, мляко - 180 г.

2-ра закуска: ябълково пюре - 100 г, отвара от шипка - 180 г.

Обяд: супа от овесени ядки със зеленчуци в пасиран месен бульон - 400 г, месно пюре с полутечно млечно пюре - 100-250 г, отвара от компот - 180 г.

Следобедна закуска: пасирана извара с мляко - 100 г, желе - 180 г.

Вечеря: пюрирана оризова супа с бульон - 250 г, суфле от варена риба - 100 г, пюре от моркови - 200 г.

През нощта: кефир.

Допълнения.

1. Специализирани индустриални продукти са предназначени за хранене чрез сонда: Nutrizon, Berlamin и др. Пациенти с непоносимост към лактоза (млечна захар) могат да изпитат гадене, подуване на корема и редки изпражнения, когато използват продукти за хранене чрез сонда на млечна основа. В тези случаи се използват смеси с ниско съдържание на лактоза. Непоносимостта към млечни продукти се установява чрез разпит на пациента или неговите близки. Течните готови продукти са най-лесни за използване.

2. При диети в епруветка можете да използвате хранителни концентрати и консерви, с изключение на закуски (сухо и кондензирано мляко и сметана, сухо обезмаслено мляко, натурални зеленчукови консерви за добавки; концентрати за трети курс - желе, кремове и др.) най-препоръчително е да се използват детски продукти и диетично хранене с балансиран и стандартен химичен състав, което улеснява изготвянето на необходимите диети. Тези продукти се произвеждат под формата на пюрета или хомогенизирани, или са в прахообразно състояние, удобни за разреждане с течности: месни, рибни, зеленчукови, плодови консерви, сухи млечни и ацидофилни смеси, сухи млечно-зърнени смеси, млечни желета и др. , Хомогенизираните консерви могат да се комбинират със специализирани продукти за хранене чрез сонда, създавайки високо питателни и удобни смеси за хранене чрез сонда. За подготовка за въвеждане на консерви през тръба се използват вода, бульони и течни смеси от специализирани продукти за хранене чрез тръба.

3. За тръбни диети можете за кратко времеизползвайте опростена хранителна смес от следния състав (за един ден): мляко - 1,5 l, растително масло - 10 g, захар 150 g, яйца - 4 броя. Сместа съдържа 67 g животински протеин, 110 g лесноусвоими мазнини, 220 g прости въглехидрати; 2100 ккал. Сместа се разпределя на 5 приема. В него се въвеждат 100 mg аскорбинова киселина.

Хранене на пациента чрез назогастрална сонда (ентерално, сондово хранене ) Използват се различни смеси, лигавичен бульон, желе, чай, мляко, масло, сокове, сметана, както и формула за кърмачета, специални препарати за ентерално хранене (протеини, мазнини). Храненето се извършва 5-6 пъти на ден.

Показания:наранявания на езика, фаринкса, ларинкса; заболявания на продълговатия мозък с нарушения на гълтането.

Оборудване:

· стерилна тънка еднократна гумена сонда с тапа с диаметър 5-8 mm;

· глицерин;

· спринцовка с вместимост 20 ml;

· течна храна в количество 600-800 ml, t = 38-40º C;

· фонендоскоп, лейкопласт, безопасна игла, табла, спринцовка, кърпа, щипка, чисти ръкавици, 100 ml преварена вода.

Последователност от действия при хранене на пациент през назогастрална сонда.

1. Обяснете процедурата на пациента. Предупредете го 15 минути предварително, че ще ядете.

2. Определете разстоянието, на което трябва да бъде вкарана сондата (височина в см минус 100).

3. Третирайте края на сондата с глицерин.

4. Помогнете на пациента да заеме висока позиция на Фаулър.

5. Покрийте гърдите на пациента със салфетка.

6. Измийте ръцете си.

7. Вкарайте сондата през долния носов проход на дълбочина 15-18 см.

8. Инструктирайте пациента да продължи да преглъща сондата в стомаха.

9. Напълнете спринцовката с въздух, прикрепете я към сондата и инжектирайте въздух.

10. Поставете главата на фонендоскопа върху областта на стомаха: ако чуете „бълбукащи звуци“, сондата е в стомаха.

11. Закрепете сондата с лепяща лента на гърба на носа.

12. Затегнете сондата със скоба, като поставите свободния край на сондата в таблата.

13. Загрейте хранителната смес на водна баня до 38-40°C.

14. Свържете спринцовката към стомашната сонда така, че дръжката на буталото да е насочена нагоре. Отстранете скобата, бавно въведете приготвената храна (300 ml се прилагат за 10 минути).

15. Изплакнете сондата с вода.

16. Откачете спринцовката.

17. Затворете свободния край на сондата със запушалка и я прикрепете към дрехите на пациента с безопасна игла.

18. Уверете се, че пациентът се чувства комфортно.

19. Премахнете всичко ненужно.

23. Измийте ръцете си. Направете запис на хранене.

Хранене на пациента чрез гастростома (фистула), създадена по хирургичен път.

Показания: запушване на хранопровода.

През фистулата в стомаха се вкарва сонда, през която се влива храна. Към свободния край на сондата е прикрепена фуния и загрята храна се въвежда в стомаха на малки порции (50-60 ml) 5-6 пъти на ден. Постепенно обемът на приложената течност се увеличава с 250-500 ml, а броят на храненията се намалява до 4 пъти на ден. Медицинската сестра трябва да се грижи за гастростомията, да се увери, че нейните ръбове не са замърсени с храна, за което след всяко хранене почистете кожата около фистулата, смажете я с паста Lassar и нанесете стерилна суха превръзка.

Хранене на пациенти с помощта на хранителни (капкови) клизми.Хранителните клизми се правят само след изпразване на ректума от съдържанието му. За по-добра абсорбция в ректума се инжектират разтвори, загряти до температура 37-38 0 C - 5% разтвор на глюкоза, аминопептин (лекарство, съдържащо пълен набор от аминокиселини). Необходимостта от капкови клизми може да възникне при неконтролируемо повръщане или тежка дехидратация. Прилагат се до 200 ml разтвор едновременно 2-3 пъти на ден. Малко количество течност може да се приложи с помощта на крушовиден гумен балон.

Парентерално храненесе предписва на пациенти със симптоми на обструкция на храносмилателния тракт, когато нормалното хранене е невъзможно, след операция на хранопровода, стомаха, червата, при изтощение, отслабени пациенти, при подготовка за операция. За интравенозно приложение се използват протеинови хидролизни продукти (казеинов хидролизат, фиброзол, аминопептин, аминокровин, полиамин), мастна емулсия (липофундин, интралипид, аминоплазмол, липоплюс, LST 3-омега мастни киселини), както и 5-10% глюкоза разтвор, 0,9 % изотоничен разтвор на натриев хлорид. На ден се приемат около 2 литра. Протеиновите разтвори се нагряват до температура 37-38 0 С на водна баня и се прилагат интравенозно. В първите 30 минути се прилагат със скорост 10-20 капки в минута, след което при добра поносимост скоростта на приложение се увеличава до 30-40 капки. Въведение 500 мл лекарствен продукттрае 3-4 часа. За парентерално хранене е необходимо да се прилагат различни компоненти едновременно.

ТЕЛЕСНА ТЕМПЕРАТУРА И НЕЙНОТО ИЗМЕРВАНЕ

При здрав човек телесната температура обикновено се поддържа през деня на определено ниво с колебания в малки граници от 36-36,9 0 C поради три фактора: производство на топлина, пренос на топлина и терморегулация.

Производство на топлина- резултат от биохимични процеси, в резултат на които при биохимичното окисление на хранителните вещества се отделя енергия, която се превръща в топлина. Следователно, колкото по-висока е интензивността на окислителните процеси, толкова по-висока е температурата. Генерирането на топлина протича във всички органи и тъкани, но с различна интензивност. Най-високото генериране на топлина е в мускулите (до 60% от цялата енергия), черния дроб (до 30%), бъбреците (до 10%) и много по-малко в съединителната тъкан, костите, хрущялите. Интензивността на генерирането на топлина зависи от реактивността на тялото, възрастта, пола, емоционално състояниеи начина на живот на лицето, времето от деня, температурата на околната среда, вида на облеклото, което лицето носи.

Разсейване на топлината– резултат от физични процеси: топлинно излъчване, конвекция, топлопроводимост и изпарение. До 80% от загубата на топлина възниква чрез изпотяване. Топлинното излъчване се осъществява главно през кожата, стомашно-чревния тракт, белите дробове и бъбреците. Конвекцията - движението и движението на въздух, нагрят от топлина - възниква чрез контакт на движещи се молекули газ и течност с тялото. Топлинната проводимост е механизъм за пренос на топлина към вещества в контакт с човешкото тяло. Трябва обаче да се има предвид, че въздухът и облеклото са лоши топлопроводници. Преносът на топлина също се подобрява поради изпаряването на влагата от повърхността на кожата и дихателните пътища.

Терморегулация- сложен процес за осигуряване на постоянна телесна температура. Механизмът на терморегулация се задейства, когато интензивността на кръвообращението към повърхността на тялото се промени и зависи от температурата на околната среда. Системата за терморегулация включва: периферни терморецептори (кожа и кръвоносни съдове), централен терморецепторен „термостат“ (хипоталамус), щитовидна жлеза и надбъбречни жлези. Когато има излишна топлина (или когато тялото е прегрято), се наблюдава рефлекторно разширяване на съдовете на кожата, кръвоснабдяването й се увеличава и съответно се увеличава преносът на топлина чрез топлопроводимост, топлинно излъчване и изпарение поради рязко нарастващо изпотяване.

За да увеличите преноса на топлина, трябва: да поддържате оптимална температура на околната среда; за увеличаване на изпарението, дайте много течности; за подобряване на топлопроводимостта е необходимо да се освободи пациентът от дрехите; тоалет на кожата; Нанесете студен компрес и използвайте торбичка с лед. При недостатъчно производство на топлина от тялото (или при охлаждане) съдовете рефлексивно се стесняват, което намалява топлообмена. В същото време кожата става суха, студена, появяват се втрисане (мускулни тремори - ритмично свиване на скелетните мускули), което съответства на увеличаване на производството на топлина от скелетните мускули (скоростта на метаболизма се увеличава 5 пъти). По този начин механизмът на терморегулация осигурява постоянството на температурата на вътрешната среда на тялото, което е необходимо за нормалното протичане на метаболитните процеси.

ИЗМЕРВАНЕ НА ТЕЛЕСНАТА ТЕМПЕРАТУРА

Понятието "телесна температура" е условно, тъй като телесната температура в различни точки на повърхността на човешкото тяло варира от 24,4 °C на стъпалото до 36,6 °C в подмишницата. Физиологичните температурни колебания сутрин и вечер са средно 0,3°-0,5°C, малко по-ниски сутрин и по-високи вечер. Температурата може леко да се повиши след физически стрес, хранене или емоционален стрес. Хората в напреднала и сенилна възраст имат малко по-ниска телесна температура от младите хора и хората на средна възраст. При малките деца се наблюдава нестабилност на телесната температура с големи колебания през деня. При жените телесната температура се определя от фазите на менструалния цикъл. През лятото телесната температура обикновено е с 0,1 - 0,5 °C по-висока от тази през зимата. Смъртоносна температура е температурата на човешкото тяло, при която настъпват структурни промени в клетките и необратими метаболитни нарушения. Смъртоносна максимална температура 43°C, минимална 15-23°C.

Телесната температура се измерва на кожата (в естествените гънки - подмишници, ингвинални гънки) и на лигавиците (устна кухина, ректум, влагалище). Най-често температурата се измерва в подмишницата. Нормални стойности на телесната температура:

· в подмишницата - средно 36,4°С, колебания от 34,7°С до 37,7°С;

· в устната кухина - средно - 36,8° С, колебания от 36° С до 37,3° С;

· в ректума - средно 37,3°С, колебания от 36,6°С до 37,7°С.

Телесната температура в болницата се измерва 2 пъти на ден - сутрин, след сън, на гладно в 7 - 8 часа (тъй като телесната температура е минимална в 3-6 часа сутринта) и в вечер, след дневна почивка преди вечеря в 17 - 18 часа (тъй като По това време телесната температура е максимална).

В някои случаи (по предписание на лекар) температурата се измерва на всеки 3 часа - което се нарича измерване на температурен профил. Ако температурата трябва да се измерва по-често, лекарят посочва необходимия интервал от време при определяне на температурен профил.

Телесната температура се измерва с максимален медицински термометър, електрически термометър, “термотест” и инфрачервен термометър.

Максимален медицински термометърима тяло от тънко стъкло, единият край на което е зает от резервоар с живак. От него се простира капиляр, запечатан в другия край. Живакът, който се нагрява и увеличава обема си, се издига през капиляра, по който е разположена скалата на термометъра. Везната е предназначена за определяне на телесната температура с точност до 0,1°C. Медицинският термометър може да измерва температури от 34°C до 42°C. Термометърът показва максималната височина на издигане на живачния стълб и затова се нарича максимален. Живакът не може сам да попадне в резервоара, защото... това се предотвратява от рязкото стесняване на капиляра в долната му част. Можете да върнете живака в резервоара само след разклащане на термометъра, докато живачният стълб падне под 35°C.

След измерване на температурата, термометърът се дезинфекцира чрез пълно потапяне в тава с дезинфекционен разтвор (на дъното на тавата трябва да се постави марлена салфетка). Никога не мийте термометъра с гореща вода.

Поради факта, че някои пациенти могат да изпитат кожа алергични реакцииза дезинфектанти, след дезинфекция, термометрите трябва да се изплакнат под течаща вода, да се избършат и да се съхраняват сухи в чаша с памучна вата на дъното.

Мерки за безопасност при работа с термометър. Термометърът е изработен от тънко стъкло и трябва да се внимава при боравене с него. Преди да измерите температурата, трябва да се уверите в нейната цялост.

Медицинският термометър може да се счупи по време на работа. Опасни са живачните пари (те са нефротоксична отрова), а не самият живак, който при падане се разпръсква на малки топчета.

Демеркуризацияе набор от мерки за дезинфекция на помещения, замърсени с метален живак или неговите пари.

За извършване на демеркуризация е необходимо:

Спрете достъпа на хора до помещенията или до мястото на разливане на живак, осигурете вентилация;

Явяване на старши м/с или дежурен лекар;

Носете лични предпазни средства (респиратор, гумени ръкавици, предпазни очила) в съответствие с инструкциите за безопасност на труда при работа с продукти, съдържащи живак № 33/08;

Организирайте работата по извършване на първична демеркуризация.

Ако се разлее живак, трябва да се събере незабавно.

За да се избегне триенето на живака в пода и разпространението му в стаята, събирането на живачни капки започва от периферията на замърсената зона и се придвижва към центъра. Разлятият течен живак на капки трябва първо да се събере внимателно с желязна лъжичка и след това да се прехвърли в съд от нечупливо стъкло или стъклен съд с дебели стени, предварително напълнен с разтвор на калиев перманганат.

Живакът може да се отстрани от пукнатините и вдлъбнатините на капките с помощта на ленти от фолио; много малки капчици могат да бъдат събрани с влажно фолио или вестникарска хартия.

Отделни капки живак трябва да се събират с помощта на пипета, спринцовка или гумена круша.

Третирайте мястото, където е разлят живак, със сапунено-содов разтвор (4% сапунен разтвор в 5% разтвор на калцинирана сода), последвано от изплакване с чиста вода. Проветрете помещението.

Събраният живак трябва да се постави в херметически затворен стъклен съд и да се изпрати за изхвърляне.

Последователност от действия при измерване на телесната температура в подмишницата.

Оборудване : термометър, температурен лист, часовник, химикал.

1. Обяснете на пациента смисъла на предстоящата процедура и получете съгласието му.

2. Проверете дали термометърът не е повреден.

3. Избършете термометъра на сухо.

4. Уверете се, че показанието на термометъра е под 35°C; ако показанието е по-високо, термометърът трябва да се разклати.

5.Избършете подмишницата на пациента суха, т.к мократа кожа изкривява показанията на термометъра.

6. Огледайте аксиларната област. Ако има хиперемия или признаци на локално възпаление, е невъзможно да се измери телесната температура в тази област на тялото, т.к. Показанието на термометъра ще бъде по-високо.

7. Поставете резервоара на термометъра в подмишницата, така че да има пълен контакт с кожата (притиснете рамото към гърдите) и термометърът да е в центъра на подмишницата.

8. След 10 минути извадете термометъра.

9. Запишете показанията на термометъра в температурния лист.

10. Разклатете термометъра, докато целият живак падне в резервоара.

11. Потопете термометъра в дезинфекциращия разтвор.

При извършване на термометрия в ректума пациентът лежи на лявата си страна. Термометърът се смазва с вазелин и се вкарва в лумена на ректума на дълбочина 2-3 см. При измерване на телесната температура в ингвиналната гънка (при дете) кракът се огъва в тазобедрената става.

При измерване на телесната температура в устната кухина термометърът се поставя под езика отдясно или отляво на френулума. Ако има подвижни протези, те се отстраняват първо. По време на процедурата устата трябва да е затворена.

"Термостат"- полимерна плоча, покрита с течнокристална емулсия. Използва се за измерване на температурата по-често в педиатричната практика чрез поставяне на пластина на челото. При температура 36-37° C се показва буквата N ( Норма) зелен цвят, при температури над 37° C - буква F ( Фебрис) Червен.

Инфрачервен термометър- битов ушен термометър, с който се записва телесната температура в ухото чрез измерване на интензитета на топлинното излъчване от тъпанчето и околните тъкани. За 1 секунда уредът прави 8 измервания, като най-високото от тях се изписва на дисплея. Устройството се използва най-често в педиатричната практика.

Електрически термометър- устройство за измерване на телесната температура чрез поставяне на скоби върху ушната мида, дисталната фаланга на пръста. Показанията на температурата се показват заедно с други индикатори (пулс, капилярен кръвен поток и др.).

Данните от измерването се въвеждат в температурен лист, където се изчертава температурна крива. „Цената“ на едно деление по скалата „Т“ на температурния лист е 0,2°C. Сутрешните и вечерните температури са отбелязани с точка и съответно в колони „U” и „B” по абсцисата. Чрез свързване на точките се получава температурна крива, която отразява един или друг вид треска, ако има треска.

ТРЕСКА И НЕЙНИТЕ ВИДОВЕ

Треска- симптом на много заболявания, който служи важен показателтяхната дейност. Играе важна роля в защитата на организма от инфекции. Треска е повишаване на телесната температура над 38°C при измерване в подмишницата.

Различават се следните степени на повишаване на температурата:

· 37-38 °C - субфебрилитет;

· 38-39 °C - умерено повишена, фебрилна;

· 39-41 °C - висока, пиретична;

· над 41 °C - прекомерно висока, хиперпиретична.

В зависимост от продължителността на треската може да бъде:

· мимолетни – няколко часа;

Остър - за няколко дни;

Подостър - до 45 дни;

· хронична – повече от 45 дни.

В зависимост от дневните температурни колебания се разграничават следните видове трески.

1. Постоянна треска: температурата е постоянно висока през целия ден, продължава дълго време, дневните й колебания не надвишават 1°C. Среща се при лобарна пневмония, коремен и коремен тиф и грип.

2. Ремитираща (ремитираща) треска: характеризира се с дневни температурни колебания над 1°C, с минимална дневна температура над 37°C. Наблюдава се при гнойни заболявания (абсцес, емпием на жлъчния мехур, ранева инфекция), злокачествени новообразувания.

3. Интермитентна (интермитентна) треска: температурата се повишава до 39-40 °C и повече, последвано от бързо (след няколко часа) спадане под 37 °C. Трептенията се повтарят след 48-72 часа. Характерно за малария (три-, четиридневна), цитомегаловирусна инфекция, инфекциозна мононуклеоза, гнойна инфекция (възходящ холангит).

4. Рецидивираща треска: внезапно повишаване на температурата до 40°C или повече е последвано от спад след няколко дни до нормалното, което продължава няколко дни, след което температурната крива се повтаря. Характерно за рецидивираща треска.

5. Вълнообразна треска: има редуване на постоянно повишаване на температурата в продължение на няколко дни с постепенно спадане до нормална или по-ниска от нормалната, последвано от период без треска. След това температурата отново се повишава и постепенно намалява. Характерно за лимфогрануломатоза, бруцелоза.

6. Перверзна треска: характеризира се с повишаване на сутрешната температура в по-голяма степен, отколкото вечерта. Среща се при белодробна туберкулоза и сепсис.

7. Хектична (изтощаваща) треска - повишаване на температурата през деня с 2-4 ° C с бързо падане до нормалното или по-ниско. Повтаря се 2-3 пъти на ден. Понижаването на температурата е придружено от изтощителна слабост и обилно изпотяване. Наблюдава се при тежки форми на туберкулоза, сепсис и лимфогрануломатоза.

Има три етапа по време на треска.

Етап I- етап на повишаване на температурата, когато производството на топлина преобладава над преноса на топлина. Кожните кръвоносни съдове се спазмират, изпотяването намалява, пациентът е блед, охлаждането на повърхностния слой на кожата рефлекторно предизвиква треперене, усещане за студ - втрисане. Изпотяването и изпаряването са възпрепятствани. Пациентите изпитват учестено дишане и сърдечна честота.

Повишаването на температурата с 1 0 С води до учестяване на сърдечната честота с 8-10 удара в минута, а на дишането с 4 дихателни движения в минута. Могат да се появят протягащи мускулни болки, общо неразположение и главоболие.

Помогне . Необходимо е да се осигури спокойствие на пациента, да се постави в леглото, да се покрие добре с одеяло, да се поставят нагреватели в краката му, да се даде горещ чай, да се предпише лекарствена терапия, както е предписано от лекаря. Основното нещо е да се затопли пациентът, за да се премахне съдовият спазъм и треперенето.

Етап II- стадий на постоянно повишена температура. Характеризира се с преобладаващ баланс на процесите на производство на топлина и пренос на топлина. На този етап втрисането и мускулните тремори отслабват, изпотяването се увеличава, спазъмът на кожните съдове намалява и изчезва, така че бледността на кожата се заменя с тяхната хиперемия. По време на треска токсичните продукти се абсорбират в кръвта, така че нервната, сърдечно-съдовата, храносмилателната и отделителната система страдат.

Пациентите се оплакват от обща слабост, главоболие, безсъние, липса на апетит, болка в лумбалната област, в сърцето, сухота в устата, появяват се пукнатини в ъглите на устата и по устните. Пациентите развиват тахикардия, тахипнея, понякога може да се наблюдава понижение на кръвното налягане (АН). В разгара на фебрилитета някои пациенти могат да развият делириум и халюцинации, а при малки деца - конвулсии и повръщане.

Help.At висока температураАко има опасност от конвулсии, делириум или халюцинации, се създава индивидуална сестринска станция. В същото време медицинската сестра непрекъснато следи състоянието и поведението на пациента, брои пулса, кръвното налягане, дихателната честота (RR), измерва температурата на всеки 2-3 часа, предотвратява рани от залежаване и прави клизми за запек. . Устата на пациентите трябва да се напоява с 2% разтвор на сода, напуканите устни трябва да се смазват с вазелин, 10% разтвор на боракс в глицерин или бебешки крем. На този етап пациентът трябва да бъде „охладен“, той трябва да бъде облечен в нещо леко, но не и да бъде съблечен. Дава се хладна, богата на витамини напитка. Като се има предвид, че пациентите са в нетрезво състояние, медицинската сестра им дава голямо количество течност, плодови сокове, плодови напитки, минерална вода (с отстраняване на газовете). Храненето на пациентите се извършва 5-6 пъти на ден, на малки порции, се предписва таблица № 13, по време на периоди на по-ниска температура - таблица № 15.

Етап III- етап на спад на температурата. Характеризира се с намаляване на производството на топлина и увеличаване на топлопредаването (периферните кръвоносни съдове се разширяват, изпотяването се увеличава значително, изпарението се увеличава поради увеличаване на дихателната честота), поради спирането на действието на пирогените върху центъра на терморегулацията. Постепенното понижаване на телесната температура в продължение на няколко дни се нарича лизис (литичен спад); рязък спад на телесната температура в продължение на няколко часа се нарича криза.

Кризата може да се усложни от остра съдова недостатъчност - колапс. Проявява се с тежка слабост, обилно изпотяване, бледност и цианоза на кожата, спадане на кръвното налягане, ускорен пулс и намаляване на пълненето му до нишковидно.

Помощ при колапс:

· повдигнете крака на леглото с 30-40 градуса, извадете възглавницата изпод главата;

· повикване на лекар чрез трето лице;

· покрийте пациента с грейки, покрийте го, дайте му силен горещ чай;

· прилагане на лекарства (по лекарско предписание): кордиамин, кофеин, сулфокамфокаин;

· Когато състоянието се подобри, избършете пациента до сухо, сменете бельото и спалното бельо.

При литично понижаване на температурата, като правило, има постепенно подобрение на общото състояние на пациента. Назначава му се диета No15 и се разширява физическата му активност.

При здрав човек броят на дихателните движения в минута (RR) варира от 16 до 20, което е средно 18 дихателни движения в минута. Действието на едно вдишване и издишване се нарича дихателно движение. Учестено дишане - тахипнея - дихателна честота над 20 в минута - наблюдава се при висока температура, намалена респираторна повърхност на белите дробове, белодробен оток. Намалено дишане - брадипнея - дихателна честота под 16 за 1 минута - се наблюдава при заболявания на мозъка и неговите мембрани, с пречки за навлизане на въздух в белия дроб (компресия на трахеята от тумор).

Артериален пулс- Това са периодични трептения на стените на артериите, причинени от съкращението на сърцето. Пулсът се определя чрез палпация на артериите, най-често на радиалната. По време на палпация се изследват следните свойства на пулса:

честота, ритъм, напрежение, пълнене, величина.

Пулсопределя се чрез преброяване на броя на пулсовите вълни за минута. Пулсът при новородени варира между 130 - 140 удара в минута, при 3 - 5 годишни деца - 100 удара в минута, при 7-10 годишни деца - 85-90 удара в минута, при възрастни - 60 - 80 удара в минута. минута, при възрастни хора - по-малко от 60 удара в минута.

Пулсът подлежи на промени и може да се увеличи или намали.

Повишена сърдечна честота - тахикардия, ускорен пулс, повече от 80 удара в минута, наблюдавани при инфекциозна треска, повишена функция на щитовидната жлеза, сърдечно-съдова недостатъчност и др.

Намален пулс - брадикардия, рядък пулс, под 60 удара в минута, наблюдава се при намалена функция на щитовидната жлеза, при сътресение на мозъка и др.

При повишаване на телесната температура с 1 0 С пулсът се учестява с 8 - 10 удара в минута.

Ритъм на пулса.Нормално пулсът е ритмичен - пулсовите вълни са еднакви по сила и интервали. Различни видове отклонения от това се наричат ​​аритмии (аритмичен пулс) - големината на пулсовите вълни и интервалите между тях са различни.

Видове ритъмни нарушения (аритмии):

а) екстрасистолия - извънредно свиване на сърцето, последвано от дълга (компенсаторна) пауза. В тази връзка честотата на пулса при пациентите се определя стриктно за една минута, т.к паузата може да бъде в средата и в края на тази минута.

б) предсърдно мъждене - определя се, когато пулсовите вълни са различни по сила и интервали, възниква при увреждане на миокарда (кардиосклероза, сърдечни дефекти). осезаем. Създава се разлика между броя на систолите и броя на пулсовите вълни - пулсов дефицит.

Пулсов дефиците разликата между броя на сърдечните удари и пулса за една и съща минута. Дефицитът на пулса се определя от двама души едновременно за една минута чрез слушане на сърцето (преброяване на броя на систолите) и палпиране на пулса (преброяване на броя на пулсовите вълни). Колкото по-голям е пулсовият дефицит, толкова по-лоша е прогнозата.

Например:

Пулс - 110 в минута

R – 90 на минута

20 – пулсов дефицит

Напълване на пулса– обемът на кръвта в артерията. Зависи от изхвърлянето на кръв по време на систола. Ако обемът е нормален или увеличен (с добро пълнене), пулсът е пълен. Ако обемът е намален (слабо пълнене - поради загуба на кръв) - пулсът е празен.

Импулсно напрежение– кръвно налягане по стените на артерията. Зависи от стойността на кръвното налягане. При високо кръвно налягане пулсът е твърд и напрегнат, при ниско - мек и нишковиден.

Пулсова стойност– общият показател за напълване и напрежение на пулса.

а) пулс с добро пълнене и напрежение се нарича голям;

б) пулс със слабо пълнене и напрежение се нарича малък;

в) нишковиден импулс - размерът на вълните е толкова малък, че трудно се откриват.

В медицинската история пулсът се отбелязва ежедневно с цифра и графично със синьо мастило върху температурния лист.

За стойности на сърдечната честота от 50 до 100 "цената" на разделението в листа е 2, а за стойности на сърдечната честота над 100 е 4.

Артериално налягане - кръвно налягане върху стената на артерията. Зависи от големината на сърдечния дебит и съдовия тонус. Методът за измерване на кръвното налягане се нарича тонометрия, която е разработена от Н.С. Коротков.

Има систолично (максимално) кръвно налягане, когато се чува първият звук, и диастолично (мин) кръвно налягане, когато звуците спрат.

Разликата между систолното и диастолното налягане се нарича пулсово налягане.

Стойността на кръвното налягане зависи от:

─ състояние на нервната система;

─ възраст;

─ време на деня.

Нормалните стойности на кръвното налягане варират: систолно от 140 до 100 mm Hg; диастолно от 90 до 60 mm Hg. Правилните стойности на кръвното налягане, характерни за дадена възраст, могат да се определят по формулата: кръвно налягане max = 90 + n, където n е възрастта на пациента.

Кръвното налягане в болницата се измерва веднъж дневно (по-често при показания), резултатът се отбелязва в медицинската история в температурния лист графично с колона от червена паста (стойност на 1 деление = 5 mm Hg).

Високо кръвно налягане – хипертония (артериална хипертония). Ниско кръвно налягане - хипотония (артериална хипотония).

ПРОСТА ФИЗИОТЕРАПИЯ

Физиотерапия("терапия"-терапия - лечение, " физиотерапия"- физио - природа, въздействащи фактори) наричаме лечебния ефект върху човешкото тяло за терапевтични цели на различни природни физически фактори: вода, топлина, студ, светлина, електричество, електромагнитно поле, ултразвук и др. Терапевтичният ефект на най-простите физиотерапевтични процедури възниква поради тясната връзка между вътрешни органии отделни участъци от кожата, които имат обща инервация. Въздействието се осъществява чрез кожата, кръвта, кръвоносните съдове и нервните рецептори върху функцията на дълбоко разположен орган. Например, чрез въздействие върху рефлексогенните зони можете да облекчите главоболието, да понижите кръвното налягане и др.

Най-простата физиотерапия включва:

· водолечение;

· горчица;

· медицински банки;

· пакет с лед;

· по-топло;

· компреси;

· хирудотерапия.

Ползите от простите физиотерапевтични процедури:

· вековен опит и наблюдения;

· ефективност, доказана с научни изследвания;

· нисък риск и практически липса на странични ефекти;

· активно участие на пациента;

· голямо доверие на пациента в най-простите физиотерапевтични процедури;

· способност за фокусиране върху проблемите на пациента.

Преди да започнете да извършвате прости физиотерапевтични манипулации, трябва да изпълните следното: сестрински дейности.

Обяснете на пациента същността на процедурата;

· получаване на съгласие за процедурата;

· подгответе пациента (морално и психологически);

· подгответе оборудването за процедурата;

· спазване на инфекциозната безопасност на пациента и медицинския работник;

· спазвайте мерките за безопасност при извършване на прости физически процедури;

· провеждайте физически процедури стриктно по алгоритъма.

ХИДРОТЕРАПИЯ. ЛЕЧЕБНИ БАНИ

Водата е безценен дар от природата, без който е немислимо съществуването на живот на Земята.

Хидротерапия(хидротерапия) - външна употреба на вода с лечебни и за превантивни цели. За целта се извършва следното:

· лечебни бани (общи и локални: крака и ръце);

· обливане;

· триене, избърсване;

· къпане;

· мокро увиване (увиване).

Класификация на баните според температурните условия.

1. Студените (до 20°С) и прохладните (до 33°С) общи бани действат тонизиращо, ускоряват обмяната на веществата, стимулират дейността на сърдечно-съдовата и нервната система. Продължителността им е не повече от 1 - 3 минути.

2. Топли бани (37 - 38°C) намаляват болката, облекчават мускулното напрежение, действат успокояващо на централната нервна система и подобряват съня. Продължителността им е 5 - 15 минути.

3. Горещите вани (40 - 45°C) засилват изпотяването и метаболизма. Продължителността им е 5 - 10 минути.

4. Индиферентните бани (34 - 36°C) предизвикват лек тонизиращ и освежаващ ефект. Продължителността им е 20 - 30 минути.

Според състава на водата лечебните бани могат да бъдат:

· проста (прясна) – от прясна вода;

· ароматни - от вода с въведени в нея ароматни вещества;

· лекарствени – с добавяне на лекарствени компоненти;

· минерални – със минерални водии газове (сероводород, въглероден диоксид, радон, с минерална вода и др.).

Последователност от действия при подпомагане на пациент по време на хидротерапия.

1. След щателна обработка ваната се напълва първо със студена вода, а след това с гореща (за да се избегне парата в банята).

2. Температурата на водата се измерва с воден (спиртен) термометър. Спуска се във ваната за една минута и без да се изважда от водата, показанията на термометъра се определят по скала.

3. Болният се потапя във вода (ако е назначена обща баня - до мечовидния израстък, ако е полувана - до пъпа).

4. Под главата на пациента трябва да се постави кърпа, а в краката трябва да се постави стойка (за опора на краката).

5. Необходимо е да се следи състоянието на пациента. Ако състоянието се промени (пациентът пребледнява, кожата става студена, втрисане, главоболие, световъртеж, бързо учестяване на сърдечната честота, сърцебиене, задух), медицинската сестра трябва незабавно да спре процедурата и да информира лекаря.

6. След приключване на процедурата пациентът трябва да почива поне 30 минути.

ГОРЧИЧНИ ЛАЗИ

Механизмът на действие на синапените пластири се дължи на влиянието на етеричното синапено масло, което предизвиква разширяване на кожните съдове, прилив на кръв към съответната област на кожата и рефлекторно разширяване на кръвоносните съдове в по-дълбоките тъкани и органи. Горчичните мазилки също имат абсорбиращ, аналгетичен и разсейващ ефект.

Показания за употреба: възпалителни заболявания на дихателните пътища (трахеит, бронхит, пневмония), хипертонична криза, ангина пекторис, миозит, неврит.

Противопоказания: различни кожни заболявания, треска (над 38 0 С), белодробен кръвоизлив, рязко намаляване или липса на кожна чувствителност, злокачествени новообразувания.

Последователността на действията по време на процедурата.

Оборудване: поднос с вода (40-45 0 С), салфетка, термометър за вода, кърпа или пелена, пресни синапени пластири, подходящи за употреба.

1. Уверете се, че горчичните мазилки са подходящи (специфичната миризма трябва да се запази).

2. Помолете пациента да легне в леглото и да прегледа кожата му.

3. Измерете температурата на водата в тавата с термометър за вода.

4. Разклатете хоризонтално опаковката със синап, за да разпределите праха равномерно във всички клетки на опаковката.

5. Спуснете торбата, без да променяте позицията си, в тавата с вода за няколко секунди.

6. Отстранете горчичния пластир от водата и плътно прилепете порестата страна на торбата към кожата на пациента.

7. Покрийте пациента с кърпа и одеяло.

8. Горчичните пластири се държат 5 - 15 минути. На всеки 2-3 минути, огъвайки ръба на горчичния пластир, проверявайте реакцията на кожата за наличие на хиперемия.

9. Веднага след като кожата се зачерви, отстранете горчичните пластири.

10. Подсушете кожата със суха кърпа и отново покрийте пациента топло.

11. Помолете пациента да легне за 30 минути и да не излиза навън в продължение на два часа.

По време на процедурата може да има изгаряне на кожата с образуване на мехури (при продължително излагане на горчични мазилки).

Има и други горчични процедури: горчични обвивки, бани (общи и местни), горчичен компрес.

МЕДИЦИНСКИ БАНКИ

Медицинските чаши се поставят върху онези участъци от кожата, където мускулно-мастният слой е значително изразен. По кръговия метод се поставят банки гръден кошотзад, заобикаляйки гръбначния стълб, лопатките и областта на бъбреците. Банките по гръбначния стълб се поставят в един ред от двете страни в случай на хипертонична криза или хипертония.

Механизмът на действие на медицинските чаши се основава на създаването на вакуум в буркана. Той полепва върху кожата, а под нея, както и в по-дълбоките органи, се засилва кръвообращението и лимфата, подобрява се храненето на тъканите, в резултат на което възпалителните огнища се разтварят по-бързо. Освен това на места има разкъсване на кръвоносните съдове с освобождаване на биологично активни вещества (хистамин, серотонин), които имат противовъзпалителен ефект. Банките също действат като разсейване.

Показания: възпалителни заболявания на дихателните пътища (трахеит, бронхит, пневмония), хипертонична криза, остеохондроза, невралгия, радикулит.

Противопоказания: белодробен кръвоизлив, белодробна туберкулоза, злокачествени новообразувания, различни обриви и кожни лезии, общо изтощение на тялото, възбуда на пациента, висока температура, възраст под три години.

Последователност от действия при поставяне на кутии.

Инвентар: вата, скоба, щипка (или метален прът с резба в горния край за вата), чисти сухи буркани с проверени за целостта ръбове (10 - 20 бр.), вазелин, спирт (или одеколон при дом), шпатула, кибрит, кърпа или пелена, салфетки.

Подготовка за процедурата. Измийте медицински буркани топла водаили ги избършете със спирт. Поставете ги до леглото на пациента. Направете филтър, като използвате памучна вата за форцепс.

1. Обяснете на пациента същността на процедурата.

2. Поставете пациента в удобна позиция. При поставяне на консервите