Rozpoznat progresivní a pokročilé mimoděložní těhotenství je často velmi obtížné. Při výslechu pacientky je možné získat údaje o těhotenství, pacientka sama zaznamenává zvětšení objemu břicha a překrvení mléčných žláz. V prvních měsících těhotenství se palpací přes břišní stěnu určí „nádor“ v dutině břišní, umístěný poněkud asymetricky a svým tvarem a velikostí připomínající dělohu. Rozdíl oproti děloze je v tom, že stěny „nádoru“ se pod paží nestahují.

Při vaginálním vyšetření je fetální vak identifikován jako útvar, který se nejčastěji nachází v zadním váčku Douglas, ale může být také umístěn před dělohou, srostlý s ní, čímž simuluje přítomnost těhotné dělohy. „Nádor“ má kulovitý tvar, jeho konzistence je obvykle pevně elastická a pohyblivost je omezená. Často díky konzistenci, pulzaci krevních cév a přítomnosti provazců v zadním Douglasově váčku je možné nahmatat placentu.

Při progresivním mimoděložním těhotenství v jeho druhé polovině lékař zřetelně poslouchá srdeční tep plodu a často cítí jeho chvění. Sama žena, v přítomnosti pozdního mimoděložního těhotenství, zaznamenává ostrou bolest, když se plod pohybuje. Vyšetřením přes vagínu je někdy možné identifikovat dělohu odděleně od nádoru. Při sondování je zaznamenána malá děložní dutina. Významnou pomoc při rozpoznání poskytuje radiografie s předběžným plněním dutiny děložní kontrastní hmotou. Na konci těhotenství zabírá fetální schránka většinu břišní dutiny, přičemž děloha je identifikována samostatně. V některých případech však neexistuje samostatná nádoba na ovoce; plod leží volně v dutině břišní a přes břišní stěnu lze nahmatat jeho jednotlivé části. V těchto případech je fetální vak improvizovaný (sekundární), vytvořený v důsledku falešných membrán a srůstů (v důsledku reaktivního dráždění pobřišnice) s přilehlými střevními kličkami a omentem. Vývoj plodu, když je volně v dutině břišní, představuje vážné ohrožení zdraví a života ženy, navíc jsou často pozorovány malformace plodu a splynutí jeho těla s okolními orgány a pobřišnicí.

Včasné a nesprávné poskytnutí chirurgické péče může mít za následek smrtelné ohrožení ženy i plodu.

Při pokračování těhotenství v břiše dochází k porodním bolestem, prasknutí plodového vaku a masivnímu vnitřnímu krvácení, které ženu ohrožuje na životě; plod obvykle umírá. Pokud krvácení není smrtelné, pak se pacientka pomalu zotavuje a v budoucnu se může vytvořit tzv. zkamenělý plod. Někdy i po dlouhé době může dojít k infekci plodu, což má za následek septický proces s hrozbou peritonitidy.

Pokud je v prvních měsících vývoje mimoděložního těhotenství jasná lékařská taktika, pak v druhé polovině u živého plodu může mít lékař přirozeně váhavost ohledně postupu: měl by aktivně zasáhnout okamžitě, jakmile je stanovena diagnóza, nebo by měl počkat do termínu porodu?, což dává šanci na přežití plodu v mimoděložním životě.

Výše bylo uvedeno, že během břišního těhotenství jsou šance na narození živého, plnohodnotného dítěte a zejména na jeho přežití problematické a ohrožení života ženy je velké. Proto by měla být operace provedena okamžitě, jakmile je stanovena diagnóza. Při operaci by měla být použita trasa břišní stěny, která poskytuje operatérovi nejpříznivější možnosti vyšetření dutiny břišní a výrazně usnadňuje techniku ​​samotného výkonu. Pokud existují příznivé podmínky, nádoba na ovoce by měla být zcela odstraněna. Záměrné opuštění fetálního vaku a jeho zašití do břišní rány by nemělo být prováděno.

Když je plod volný v břišní dutině a placenta je připojena buď ke střevům, nebo k játrům nebo ke slezině, chirurg by se neměl oddělit místo pro děti. V těchto případech je velmi obtížné podvázat cévy kvůli existujícímu širokému vaskularizačnímu systému.

Odstranění fetálního vaku (plodu) v infikovaných případech musí být doprovázeno povinnou drenáží přes zadní poševní fornix se současnou infuzí antibiotik do dutiny břišní, jak je uvedeno výše.

Pouze v některých případech, s jasně definovaným umístěním plodové schránky v zadním Douglasově váčku, lze použít vaginální cestu - zadní kolpotomii. Při spontánní eliminaci částí plodu přes konečník, což je s ohledem na prognózu krajně nepříznivé, lze touto cestou odstranit kosti nacházející se ve střevě.

Ilustrací výše uvedeného může být případ donošeného intraabdominálního těhotenství pozorovaného v roce 1957 v porodnici Leninského okresu Leningrad. Řeč je o 25leté ženě, která byla v prvním manželství a měla druhé těhotenství. První těhotenství skončilo samovolným potratem, kvůli kterému musela podstoupit kyretáž dutiny děložní k odstranění zbytků vajíčko. Období po potratu probíhalo bez komplikací.

Její regulace byla zavedena v 16 letech, po 28 dnech, trvající tři dny, ne vydatná, nebolestivá. Sexuální život od 23 let. Můj manžel je zdravý. Poslední menstruace byla 16. června 1956, pohyby plodu začaly být zřetelně cítit 19. června 1956.

Během tohoto těhotenství se cítila uspokojivá pouze v prvních osmi týdnech a poté, během těhotenství 9-10 týdnů, se u ní náhle objevily záchvaty akutní křečovité bolesti v podbřišku, vystřelující do epigastrické oblasti a ramene.

Zároveň se objevilo zvracení a špinění krvavé problémy z vagíny. Při druhém útoku s podobným klinický obraz byl hospitalizován s diagnózou otravy houbami (?!)

V dalším průběhu těhotenství, zejména krátce před porodem, se bolesti břicha rozšířily a prudce zesílily s pohyby plodu.

Při příjmu do porodnice 20. ledna 1957 bylo zaznamenáno: obvod břicha 95 cm, výška děložního fundu 30 jednotek (?). Rozměry pánve: 25, 28, 30 a 19,5 cm Děloha je v průměru zvětšená, není napjatá, při palpaci je bolest na pozadí dělohy. Poloha plodu je příčná, hlavička je vlevo. Tepová frekvence plodu je 128 za minutu, jasná a rytmická na úrovni pupku. Při vaginálním vyšetření: děložní čípek je zachován, zevní os je uzavřen. Jiné rysy lékař nezjistil. Prezentující část plodu není určena. Diagnóza byla stanovena: „Progresivní těhotenství 39 týdnů. Příčná poloha plodu. Předčasné oddělení normálně umístěné placenty“ (?).

Následný záznam porodní anamnézy ukázal, že během 10 dnů pobytu ženy v nemocnici se poloha plodu stala podélnou a prezentace se stala pánevní. Jinak diagnóza zůstala stejná. Nebyly zjištěny žádné změny v krvi nebo moči. Arteriální tlak 115/75 mmHg Umění.

Padlo rozhodnutí porodit ženu císařským řezem.
30/1 bylo poprvé zjištěno, že těhotná žena má „povislý žaludek a břišní stěna a samotná děloha jsou neobvykle roztažené“. Přímo pod břišní stěnou jsou identifikovány části plodu a je zaznamenán příznak „vlnění“. Lékař navrhl přítomnost polyhydramnia. Na základě výše uvedeného byla revidována taktika vedení porodu, konkrétně bylo rozhodnuto o vaginálním porodu umělým protržením plodových obalů a současně s použitím léčivých látek stimulujících porod.

Za tímto účelem byl děložní čípek dilatován na 2,5 p/p. Do amniového vaku se však dostat nepodařilo. Byly aplikovány léky pro indukci porodu, ale ukázaly se jako neúčinné; Byla stanovena diagnóza „protažení děložního hrdla (?!)“ a vzhledem k aktuální situaci bylo rozhodnuto o císařském řezu.
31. ledna tohoto roku byla provedena operace v éterové (inhalační) narkóze.

Při otevírání břišní stěny přitahoval pozornost vzhled parietálního pobřišnice, ukázalo se, že je zesílený, silně vstříknutý a „srostlý“ s předním povrchem dělohy. Když byla proříznuta „děložní stěna“ (později se ukázalo, že jde o fetální schránku), byl z její dutiny vytažen živý plod mužského pohlaví bez známek deformací, vývojových anomálií nebo jakéhokoli poškození, o hmotnosti 3350 e. Při pokusu o izolaci placenty tahem za pupeční šňůru, ta byla odtržena u kořene placenty. Teprve při dalším manuálním vyšetření se ukázalo, že došlo k mimoděložnímu intraperitoneálnímu těhotenství.

Při podrobném zkoumání dutiny břišní se zjistilo, že se v ní nachází váček – schránka na ovoce. Jeho přední plocha byla připájena k přední břišní stěně a byla mylně považována za roztaženou přední stěnu dělohy. Zdá se, že placenta byla připojena ke střevnímu mezenteriu a dosáhla jater, možná s nimi dokonce měla spojení.

Z důvodu výrazného krvácení byly na krvácející místa placenty aplikovány svorky a Mikulicovi provedena „těsná“ tamponáda. Pacientka ztratila až 2 litry krve a její stav byl velmi vážný. Krevní tlak byl 75/40 mm Hg. Art. a tep byl sotva hmatatelný. Byla použita krevní transfuze, podání protišokové tekutiny, plazmového roztoku, strofantinu, cordiaminu, morfinu aj. Pacient byl probrán ze šokového stavu.

Následně (10. den) byly tampony vyjmuty, ale poporod se stále neodděloval.

Placentární tkáň nadále fungovala. Svědčila o tom ostře pozitivní reakce Aschheim - Tsondek. Poporodní ženě byl předepsán methyl testosteron, po kterém začala placenta postupně, po částech, odcházet, což bylo doprovázeno ostrými křečovitými bolestmi v oblasti plodového vaku.

Tělesná teplota byla 49 dní vysoká a bez zimnice. Pulz odpovídal teplotě. Krevní test: Hb 40-45%,l. 12 000-14 000, mírně výrazný posun vzorce leukocytů doleva. ROE 60-65 mm za hodinu. Jazyk je mokrý.

Celkový stav pacienta byl uspokojivý. Pohyby střev a močení byly spontánní. Z rány vytékala hnisavě krvavá tekutina. Pacientovi byla předepsána antibiotika (penicilin, streptomycin, biomycin); později byly zrušeny a nasazena celková restorativní léčba - hydrolysin, krevní transfuze, vitamíny atd.
Dne 23./III. se u pacientky opět (ve spánku) objevilo silné krvácení z rány v důsledku rejekce zbývající části placenty, proto byla placenta digitálně odstraněna a byla provedena opět tamponáda. Pacient byl s obtížemi probrán ze šoku.

Dva dny po této mimořádné události se stav pacienta začal znatelně zlepšovat. 10. den po první operaci se tělesná teplota normalizovala, rána byla naplněna šťavnatými jasnými granulacemi a začala se uzavírat. 106. den byla pacientka propuštěna domů v pořádku s plnohodnotným miminkem.

(obr. 156) je primární a sekundární. Primární břišní gravidita je extrémně vzácná, tedy stav, kdy je oplodněné vajíčko naroubováno na některý z břišních orgánů od samého počátku (obr. 157). V posledních letech bylo popsáno několik spolehlivých případů. Primární implantaci vajíčka na pobřišnici lze prokázat pouze v raných fázích těhotenství; c, toto je podporováno přítomností funkčních klků na pobřišnici, nepřítomností mikroskopických známek těhotenství v tubusech a vaječníku (M. S. Malinovsky).

Rýže. 156. Primární břišní těhotenství (podle Richtera): 1 - děloha; 2 - konečník; 3 - oplozené vajíčko.

Sekundární břišní těhotenství se rozvíjí častěji; v tomto případě je vajíčko nejprve implantováno do trubice a poté, co vstoupilo do břišní dutiny během tubárního potratu, je znovu implantováno a pokračuje ve vývoji. Plod v pozdním mimoděložním těhotenství má často určité deformity, které vznikají v důsledku nepříznivých podmínek pro jeho vývoj.

M. S. Malinovsky (1910), Sittner (1901) se domnívají, že četnost deformací plodu je přehnaná a nedosahuje více než 5-10 %.

Během břišního těhotenství je v prvních měsících detekován nádor, který je umístěn poněkud asymetricky a připomíná dělohu. Na rozdíl od dělohy se fetální schránka během mimoděložního těhotenství nestahuje pod paží. Pokud je možné při vaginálním vyšetření identifikovat dělohu odděleně od nádoru (plodového vaku), je diagnostika zjednodušena. Ale s intimním splynutím fetálního vaku s dělohou se lékař snadno zmýlí a diagnostikuje intrauterinní těhotenství. Je třeba si uvědomit, že nádor má nejčastěji kulovitý nebo nepravidelný tvar, omezenou pohyblivost a elastickou konzistenci. Stěny nádoru jsou tenké, nesmršťují se při palpaci a části plodu jsou někdy překvapivě snadno identifikovatelné při vyšetření prstem přes poševní fornix.

Pokud je vyloučena intrauterinní gravidita nebo plod zemřel, lze sondou děložní dutiny objasnit její velikost a polohu.

Rýže. 157. Břišní těhotenství: 1-fiche smyčky srostlé s fetální schránkou; 2 - fúze; 3 - nádoba na ovoce; 4-placenta; 5 - děloha.

Zpočátku nemusí břišní těhotenství způsobit žádné zvláštní stížnosti těhotné ženy. Ale jak se plod vyvíjí, ve většině případů se objevují stížnosti na neustálé, nesnesitelné bolesti břicha, které jsou výsledkem adhezivního procesu v břišní dutině kolem plodového vajíčka, což způsobuje reaktivní podráždění pobřišnice (chronická peritonitida). Bolest se zesiluje s pohybem plodu a způsobuje ženě nesnesitelné utrpení. Nechutenství, nespavost, časté zvracení, zácpa vedou k vyčerpání pacienta. Všechny tyto jevy jsou zvláště výrazné, pokud je plod po protržení břišní dutiny obklopen střevními kličkami srostlými kolem něj. Existují však případy, kdy je bolest střední.

Na konci těhotenství zabírá fetální schránka většinu břišní dutiny. Části plodu jsou ve většině případů identifikovány pod břišní stěnou. Při palpaci se stěny plodového vaku pod rukou nestahují a nezhušťují. Někdy je možné identifikovat samostatnou, mírně zvětšenou dělohu. Když je plod naživu, určuje se jeho srdeční tep a pohyby. Rentgenové snímky s plněním dělohy kontrastní hmotou odhalí velikost dutiny děložní a její vztah k umístění plodu. Když se mimoděložní, zejména břišní, těhotenství dotáhne do konce, objeví se porodní bolesti, ale hrdlo se neotevírá. Plod umírá. Pokud dojde k prasknutí fetálního vaku, vzniká obraz akutní anémie a peritoneálního šoku. Riziko prasknutí plodového vaku je větší v prvních měsících těhotenství a následně klesá. Řada porodníků ve snaze získat životaschopný plod proto zjišťuje, že v případech, kdy těhotenství přesahuje VI-VII měsíce a těhotenství je v uspokojivém stavu, s operací počkat a provést ji těsně před očekávaným termínem porodu ( V. F. Snegirev, 1905; A. P. Gubarev, 1925 atd.).

M. S. Malinovsky (1910) se na základě svých údajů domnívá, že operace na konci progresivního mimoděložního těhotenství není technicky o nic obtížnější a je doprovázena neméně příznivými výsledky než v prvních měsících. Většina autoritativních porodníků a gynekologů, domácích i zahraničních, se však domnívá, že každé diagnostikované mimoděložní těhotenství by mělo být okamžitě operováno.

Prasknutí nádoby na ovoce během později těhotenství představuje velké nebezpečí pro život ženy. Ware uvádí, že úmrtnost matek na pozdní mimoděložní těhotenství byla 15 %. Včasná diagnóza před operací může snížit úmrtnost žen. V literatuře je popsána řada případů, kdy se zastavil vývoj mimoděložního těhotenství, uvolnila se děložní membrána, začaly regresivní jevy a začala pravidelná menstruace. Ovoce, které je v takových případech vystaveno encystaci, mumifikuje nebo nasycené vápenatými solemi zkamení. Takto zkamenělý plod (litopedion) může zůstat v dutině břišní řadu let. Existuje dokonce případ, kdy lithopedion zůstává v dutině břišní 46 let. Někdy dojde k hnisání mrtvého oplodněného vajíčka a absces ústí přes břišní stěnu do pochvy, močového měchýře nebo střev. Spolu s hnisem vystupují části rozkládající se kostry plodu vzniklým otvorem píštěle.

S moderní lékařskou péčí jsou takové výsledky mimoděložního těhotenství nejvzácnější výjimkou. Naopak stále častěji jsou publikovány případy včasné diagnózy pozdního mimoděložního těhotenství.

Operace progresivního břišního těhotenství, prováděná transekcí, představuje značné a někdy i velké obtíže. Po otevření dutiny břišní se vypreparuje stěna plodového vaku a vyjme se plod a následně se odstraní plodové obaly. Pokud je placenta připojena k zadní stěně dělohy a širokému vazu, pak její oddělení nepředstavuje žádné velké technické potíže. Na krvácející místa se aplikují ligatury nebo punkční stehy. Pokud se krvácení nezastaví, je nutné podvázat hlavní kmen děložní tepny nebo hypogastrickou tepnu na odpovídající straně.

V případě silného krvácení by měl asistent před podvázáním těchto cév přitlačit rukou břišní aortu k páteři. Největší obtíž je odloučení placenty připojené ke střevu a jeho mezenterie nebo jater. Operace pozdního mimoděložního těhotenství je dostupná pouze pro zkušeného chirurga a měla by sestávat z transekce, odstranění plodu, placenty a zastavení krvácení. Operátor musí být připraven provést resekci střeva, pokud je placenta připojena k jeho stěnám nebo mezenteriu a je to nutné během operace.

V dřívějších dobách se kvůli riziku krvácení při odlučování placenty připojené ke střevům nebo játrům používala metoda tzv. marsupializace. V tomto případě byly okraje fetálního vaku nebo jeho části všity do břišní rány a do dutiny vaku byl zaveden Mikuliczův tampon překrývající placentu zbývající v dutině břišní. Dutina se postupně zmenšovala a docházelo k pomalému (během 1-2 měsíců) uvolňování nekrotizující placenty.

Metoda marsupializace určená ke spontánnímu odmítnutí placenty je antichirurgická, v moderních podmínkách ji může zkušený operatér použít jen v krajním případě a také za předpokladu řádného provedení operace. pohotovostní péče nedostatečně zkušený chirurg. Pokud je infikován plodový vak, je indikována marsupalizace.

Mynors (1956) píše, že v pozdních mimoděložních těhotenstvích je placenta často ponechána in situ a kryje břišní ránu. V tomto případě je placenta detekována palpací po dobu několika měsíců, ale Friedmanova reakce na těhotenství je negativní po 5-7 týdnech.

Při operaci pozdního progresivního mimoděložního těhotenství je i přes dobrý stav pacientky nutné se předem připravit na krevní transfuzi a protišoková opatření.

Během operace může náhle dojít k silnému krvácení a zpoždění v poskytování neodkladné péče zvyšuje ohrožení života ženy.

Pohotovostní péče v porodnictví a gynekologii, L.S. Persianinov, N.N. Rasstrigin, 1983

Pojem abdominální mimoděložní těhotenství se týká patologického stavu, kdy dochází k implantaci oplodněného vajíčka do kteréhokoli z břišních orgánů. V tomto případě dochází k přívodu krve a poskytování živin do fetálního vajíčka díky cévám, které krmí tento orgán.

Incidence břišního mimoděložního těhotenství je asi 0,3 % z celkového počtu případů. Z hlediska nebezpečnosti je mimoděložní těhotenství v dutině břišní jednou z nejzávažnějších patologií, které mohou vést až ke smrti.

Břišní typ těhotenství je charakterizován vývojem pouze jednoho plodu, i když byly hlášeny případy vícečetného těhotenství.

V závislosti na mechanismu svého vývoje se břišní mimoděložní těhotenství běžně dělí na 2 typy:

• Primární pohled. V tomto případě probíhá proces početí a dalšího vývoje přímo v dutině břišní od začátku do konce.
• Sekundární pohled. Je charakteristické, že koncepce a počáteční fáze K vývoji fetálního vajíčka dochází v lumen vejcovodu, po kterém v důsledku tubárního potratu může embryo vstoupit do břišní dutiny. V tomto případě dochází k přechodu z tubárního těhotenství na plné břišní těhotenství.

Mezi nejpravděpodobnější místa pro implantaci oplodněného vajíčka patří:

• povrch dělohy;
• slezina;
• oblast olejového těsnění;
• játra;
• střevní kličky;
• v oblasti pobřišnice lemující uterorektální (Douglasovo) vybrání.

Pokud embryo proniklo do oblasti orgánu s malým přívodem krve, pak takové těhotenství zpravidla končí předčasnou smrtí oplodněného vajíčka. Pokud je zásobení krví více než dostatečné, může těhotenství pokračovat až do pozdějších fází. Rychlý růst plodu v dutině břišní může způsobit vážné poškození vnitřní orgányženy, což bude mít za následek masivní krvácení.

Příčiny

Klíčovou roli při vzniku abdominálního typu mimoděložního těhotenství hrají jakékoli patologické změny ve struktuře a funkcích vejcovodů. Pojem „tubární patologie“ je společný a zahrnuje následující složky:

• Onemocnění vejcovodů zánětlivé povahy (hydrosalpinx, salpingitida, salpingooforitida) mohou způsobit mimoděložní těhotenství, pokud jsou včas nebo nedostatečně léčena.
• Chirurgické zákroky na vejcovodech nebo břišních orgánech. V tomto případě mluvíme o srůstech, které se tvoří po chirurgických zákrocích.
• Vrozené anomálie a patologie vejcovodů.

Vzhledem k tomu, že břišní mimoděložní těhotenství typu 2 se může zpočátku tvořit ve vejcovodu a poté v dutině břišní, nemusí mu předcházet žádný z výše uvedených stavů. Příčinou takového těhotenství je samovolný potrat a uvolnění oplodněného vajíčka z vejcovodu do dutiny břišní.

Příznaky a symptomy

Pokud mluvíme o hlavních příznacích, které mohou ženu s abdominálním typem mimoděložního těhotenství trápit, pak se v prvním trimestru a na začátku druhého nemusí vůbec lišit od tubárního typu těhotenství.

Jak se období těhotenství prodlužuje, žena začíná pociťovat ostrou bolest spojenou s růstem a pohyblivostí plodu. Kromě těchto příznaků si žena může stěžovat na poruchy trávicího systému, mezi které patří:

• náhlá bezpříčinná nevolnost;
• přítomnost dávivého reflexu;
• poruchy střev;
• v přítomnosti krvácení mohou být pozorovány projevy anémie.

Bolestivý syndrom může mít různou intenzitu až do mdloby.

Během vyšetření může lékař pozorovat řadu následujících příznaků:

• při bimanuálním vyšetření může lékař prohmatat jednotlivé části plodu i mírně zvětšenou dělohu;
• v některých případech může být pozorován krvavý výtok z pochvy;
• u břišního typu mimoděložního těhotenství test s podáním oxytocinu nezpůsobuje děložní kontrakce.

Diagnostika

Přesná diagnostika břišního mimoděložního těhotenství je poměrně obtížný úkol, který je v klinické praxi jen zřídka proveditelný. raná stadia. Jasný klinický obraz tohoto patologického stavu se objevuje v pozdější fázi, kdy dochází ke krvácení na pozadí poškození vnitřních orgánů. Zlatým standardem pro břišní typ je následující soubor opatření:

• Stanovení hladiny lidského choriového gonadotropinu (hCG) v krevní plazmě. V tomto případě bude jasný nesoulad mezi hladinou hormonu a předpokládanou délkou těhotenství.
• pomocí transvaginálního nebo transabdominálního senzoru, který dokáže určit přítomnost nebo nepřítomnost implantovaného embrya v dutině děložní.
• Porodnické vyšetření ženy ke zjištění mírného zvětšení velikosti dělohy, které neodpovídá předpokládané délce těhotenství.

Pokud je abdominální mimoděložní těhotenství komplikované vnitřním krvácením, lze provést punkci dutiny děložní přes zadní poševní fornix, která určí přítomnost krevního obsahu bez známek koagulace.

Pokud vzniknou určité pochybnosti o spolehlivosti diagnózy, může být předepsáno další radiografické vyšetření břišní dutiny v boční projekci, které dokáže vizualizovat stín skeletu plodu na pozadí stínu ženské páteře. Jako doplňková a modernější diagnostická metoda se používá počítačová tomografie (CT) a MRI.

A jako poslední možnost může lékař provést diagnostický test k určení přesné polohy embrya. Vzhledem k tomu, že tato metoda je minioperací, přistupuje se k jejímu použití v případě nízkého informačního obsahu všech výše popsaných opatření.

Byla potvrzena počítačová tomografie (Panel A) a magnetická rezonance (Panel B) břicha a pánve k potvrzení přítomnosti břišního mimoděložního těhotenství u 30leté ženy.

Léčba

Odstranění břišního mimoděložního těhotenství se provádí výhradně chirurgickým zákrokem. V závislosti na závažnosti těhotenství a délce jeho trvání bude provedena laparoskopie nebo laparotomie. Během operace je plod odstraněn bez postižení placenty. Rychlé odstranění placenty může způsobit masivní krvácení a být smrtelné. Ve většině případů se po odstranění plodu placenta po nějaké době sama odlupuje. V tomto období by žena měla být pod nejpřísnějším dohledem lékařů.

Břišní těhotenství je těhotenství, při kterém je vajíčko implantováno (zavedeno) do břišních orgánů a krevní zásobení embrya pochází z cévního řečiště gastrointestinálního traktu. To se obvykle děje na následujících místech:

• velké olejové těsnění;
• peritoneální povrch;
• střevní mezenterie;
• játra;
• slezina.

Klasifikace

Rozlišují se následující: možnosti břišního těhotenství:

• hlavní(zavedení vajíčka do břišní dutiny nastává zpočátku, aniž by vstoupilo do vejcovodu);
• sekundární, kdy se životaschopné embryo dostane do břišní dutiny z trubice poté, co došlo k tubárnímu potratu.

informace Stávající klasifikace není klinicky zajímavá vzhledem k tomu, že v době operace je trubička nejčastěji již vizuálně nezměněna a až po mikroskopickém vyšetření odebraného materiálu je možné určit, kam se embryo původně implantovalo.

Příčiny

K rozvoji břišního těhotenství vyplývá z různých patologií vejcovodů když je narušena jejich anatomie nebo funkce:

• chronická zánětlivá onemocnění trubic (salpingitida, salpingooforitida, hydrosalpinx a další), neléčená včas nebo léčená nedostatečně;
• předchozí operace na vejcovodech nebo na břišních orgánech (v druhém případě mohou narušit normální postup vajíčka);
• vrozené anomálie vejcovodů.

Příznaky

Mezi hlavní skupiny příznaků břišního těhotenství patří:

1. Příznaky spojené s dysfunkcí gastrointestinálního traktu:
   • nevolnost;
   • zvracení;
2. Klinika "akutní břicho": náhle se na pozadí úplného zdraví objeví extrémně výrazná bolest, která může být velmi závažná a dokonce způsobit mdloby; nevolnost, zvracení, nadýmání, příznaky podráždění pobřišnice.
3. Když se rozvine krvácení, objeví se anémie.

Diagnostika

nebezpečný Diagnóza břišního těhotenství je obvykle pozdní a tato patologie je detekována již při zahájení krvácení nebo významného poškození orgánu, ve kterém došlo k implantaci.

Světový "zlatý" standard Diagnóza mimoděložního těhotenství obecně je:

1. Krevní test na(choriový gonadotropin), který odhalí nesoulad mezi jeho hladinou a předpokládanou délkou těhotenství.
2. Když oplozené vajíčko v dutině děložní chybí, je možné ho v ní detekovat.

Kombinované použití dvou výše uvedených metod umožňuje diagnostikovat "" u 98% pacientek od 5. týdne těhotenství (1 týden zpoždění s 28denním cyklem).

Co se týče břišní gravidity, velkou roli bude mít diagnostika klinický obraz(byl popsán výše), což spíše připomíná akutní chirurgickou patologii.

Je také možné provést kuldocentéza(propíchnutí zadní klenby poševní) a když se krev nesráží, můžeme mluvit o započatém vnitřním krvácení.

Je třeba poznamenat, že jednání je velmi informativní diagnostická laparoskopie, ve kterém je možné detekovat oplodněné vajíčko připojené k jednomu nebo druhému orgánu a v některých případech je možné je odstranit, což povede k vyléčení ženy. Vzhledem k tomu, že je tato metoda invazivní (v podstatě se jedná o operaci), je však až na posledním místě, jako poslední možnost.

Léčba

Léčba je vždy chirurgická(je možná laparotomie i laparotomie) a operace jsou zcela atypické a často technicky extrémně složité. Zásahy budou do značné míry záviset na tom, kde bylo vajíčko implantováno, a na stupni poškození orgánu. Pokud je to možné, operaci provádí porodník-gynekolog společně s chirurgem.

Ve většině případů se používají následující chirurgické možnosti:

• Na pupeční šňůru se umístí svorka k extrakci plodu a zastavení průtoku krve do pupeční šňůry, která se, pokud je to možné, také odstraní. Pokud však hrozí velké riziko velké krevní ztráty, nechává se na místě.
• Pokud není možné placentu odstranit, provádí se marsupilinizace: otevře se plodová dutina a její okraje se přišijí k okrajům rány na přední břišní stěně, do dutiny se vloží ubrousek a dlouho se čeká placenta k odmítnutí.

Důležité Gynekologická část operace je popsána výše, ale rozsah intervence může být výrazně rozšířen, protože do procesu jsou zapojeny i další orgány dutiny břišní, jejichž poškození je velmi pravděpodobné.

Důsledky

Následky závisí na tom, jak poškozené je místo implantace oplodněného vajíčka. Pokud je v některých případech chirurgická intervence omezena pouze na šití rány, pak v jiných může být nutné odstranit celý orgán nebo jeho část.

informace Reprodukční funkce ženy zůstává normální, pokud ovšem během operace nenastanou nějaké technické potíže.

Co se týče následků pro plod, v 10-15% případů jsou životaschopné, ale ve více než polovině jsou určeny určité vrozené vývojové vady.

Mimoděložní těhotenství je těhotenství, při kterém je příloha a další vývoj oplodněné vajíčko se vyskytuje mimo dutinu děložní. Jedná se o nebezpečnou patologii, která může vést k závažným komplikacím, včetně život ohrožujících.

Tubární mimoděložní těhotenství

Příčiny a rizikové faktory

Výskyt mimoděložního těhotenství je způsoben různými faktory, které narušují proces postupu oplodněného vajíčka do dutiny děložní nebo implantace. Mezi tyto faktory patří:

• stimulace ovulace léky;
• endometrióza;
• hormonální typy antikoncepce;
• ukončení těhotenství v anamnéze;
• přítomnost nitroděložního zařízení;
• opožděný sexuální vývoj;
• nádory vnitřních pohlavních orgánů;
• předchozí operace na vaječnících nebo vejcovodech;
• malformace pohlavních orgánů;
• zánětlivá onemocnění přívěsků, zejména pohlavně přenosná onemocnění;
• Ashermanův syndrom (nitroděložní synechie).

Pacientky, které jednou prodělaly mimoděložní těhotenství, mají 10x větší riziko jeho rozvoje než zdravé ženy.

Typy onemocnění

V závislosti na místě připojení oplodněného vajíčka dochází k mimoděložnímu těhotenství:

• trubka;
• ovariální;
• břišní;
• krční

V 99 % všech případů mimoděložního těhotenství dochází k implantaci oplodněného vajíčka do vejcovodů. Nejvzácnější formou je cervikální těhotenství.

Příznaky

V raných fázích se mimoděložní těhotenství projevuje stejným způsobem jako běžné:

• opožděná menstruace;
• překrvení mléčných žláz;
• nevolnost, zejména ráno;
• slabost;
• změna chuťových preferencí.

Při gynekologické prohlídce si můžete všimnout, že velikost dělohy zaostává za očekávaným gestačním věkem.

Jak oplodněné vajíčko roste a vyvíjí se na místě, které k tomu není určeno, vznikají různé komplikace, které určují klinický obraz mimoděložního těhotenství.

Tubální těhotenství

Když je oplodněné vajíčko implantováno do dutiny vejcovodu, těhotenství obvykle postupuje do 6-7 týdnů. Poté oplodněné vajíčko odumře a vejcovody se začnou energicky stahovat a tlačí je do břišní dutiny. Tento proces je doprovázen krvácením. Krev se dostává i do dutiny břišní. Toto ukončení mimoděložního těhotenství se nazývá tubární potrat.

Klinický obraz tubárního potratu je do značné míry dán množstvím krve vylité do dutiny břišní. Při mírném krvácení se stav ženy mění jen málo. Obvykle si stěžuje na křečovité bolesti v podbřišku a na výskyt tmavého skvrnitého krvavého výtoku z genitálního traktu.

Tubální potrat, doprovázený výrazným krvácením, je charakterizován silnou bolestí, která může vyzařovat do řitního otvoru. Kromě toho se objevují a zvyšují známky vnitřního krvácení:

• celková slabost;
• závrať;
• tachykardie.

Léčba mimoděložního těhotenství je chirurgická, bez ohledu na místo implantace oplodněného vajíčka.

V některých případech může tubární těhotenství vést k prasknutí vejcovodu. Tento stav je doprovázen masivním vnitřním krvácením a v 10 % případů je komplikován rozvojem hemoragického šoku. Klinický obraz ruptury potrubí se vyvíjí velmi rychle:

• ostrá bolest v podbřišku, vyzařující do řitního otvoru;
• výskyt tenesmu (falešné nutkání k defekaci);
• těžké závratě;
• stavy na mdloby;
• bledost kůže a sliznic;
• studený vlhký pot;
• letargie, apatie;
• rychlý puls slabého plnění;
• snížený krevní tlak;
• dušnost.

Ovariální těhotenství

Ovariální těhotenství může progredovat až do 16-20 týdnů, což je spojeno s vysokou elasticitou ovariální tkáně. V určitém okamžiku však již nemají čas se protáhnout po růstu embrya. Nástup limitu je charakterizován bolestmi břicha a bolestivými pohyby střev. Vaječník pak praskne s rozvojem masivního krvácení do dutiny břišní. Klinický obraz je podobný klinickému obrazu ruptury vejcovodu.

Mimoděložní těhotenství je nebezpečná patologie, která může vést k závažným komplikacím, včetně život ohrožujících.

Břišní těhotenství

Během břišního těhotenství je embryo implantováno mezi střevní kličky. Při jejím růstu dochází k podráždění nervových zakončení pobřišnice, projevující se intenzivní bolestí břicha.

V naprosté většině případů během břišního těhotenství dochází k odumírání plodu, který je následně podroben maceraci nebo je impregnován vápenatými solemi a mění se ve zkamenělý plod.

Během břišního těhotenství je vždy vysoké riziko prasknutí fetálního vaku s rozvojem těžkého vnitřního krvácení, doprovázeného příznaky tradičními pro takový stav - slabost, hypotenze, tachykardie, bledá kůže, studený pot.

Ve velmi vzácných (doslova ojedinělých) případech se břišní těhotenství rozvine před koncem termínu a končí narozením dítěte císařským řezem.

Cervikální těhotenství

U tohoto typu mimoděložního těhotenství je oplodněné vajíčko implantováno do cervikálního kanálu děložního čípku. V časných stádiích je onemocnění asymptomatické nebo se známkami charakteristickými pro normální intrauterinní těhotenství. Poté se v 8-12 týdnech objeví krvavý výtok z genitálního traktu. Není tam žádná bolest. Krvácení během cervikálního těhotenství může mít různou intenzitu: od drobného špinění až po hojné, život ohrožující.

Při gynekologickém vyšetření je poznamenáno, že děložní čípek je výrazně větší než tělo.

Diagnostika

Diagnostika mimoděložního těhotenství před jeho ukončením je často obtížná. Jeho přítomnost lze předpokládat na základě následujících příznaků:

• nesoulad mezi velikostí dělohy a očekávanou délkou těhotenství;
• nesoulad mezi obsahem hCG v krvi a očekávaným obdobím těhotenství.

V 99 % všech případů mimoděložního těhotenství dochází k implantaci oplodněného vajíčka do vejcovodů. Nejvzácnější formou je cervikální těhotenství.

V těchto případech se provádí ultrazvukové vyšetření dělohy transvaginální metodou se stanovením přítomnosti oplodněného vajíčka v dutině děložní.

Při ukončení mimoděložního těhotenství ve většině případů diagnóza nezpůsobuje potíže. Vychází z charakteristického klinického obrazu, anamnézy, výsledků vyšetření, ultrazvukových údajů (zjišťuje se hromadění tekutiny v dutině břišní a nepřítomnost oplodněného vajíčka v děloze).

V pochybných případech se provádí diagnostická punkce zadního vaginálního fornixu. Přítomnost tmavé krve v bodce, která netvoří sraženiny, potvrzuje narušené mimoděložní těhotenství.

Léčba

Léčba mimoděložního těhotenství je chirurgická, bez ohledu na místo implantace oplodněného vajíčka.

V případě tubárního těhotenství se většinou provádí laparoskopický zákrok, při kterém se odstraní postižený vejcovod a krev, která vytekla do dutiny břišní. Při ukončení těhotenství tubárním potratem je možné provést orgán zachovávající operaci - tubotomii.

V případě ovariálního těhotenství se provádí ooforektomie (odstranění vaječníku).

Volba chirurgické intervenční metody pro břišní těhotenství je určena několika faktory - především místem implantace oplodněného vajíčka a gestačním věkem.

V případě cervikálního těhotenství je indikována hysterektomie (odstranění tělíska a děložního čípku). Lékařská literatura popisuje úspěšné odstranění oplodněného vajíčka z cervikálního kanálu s následným sešitím fetálního vaku. Takové operace však mají vysoké riziko rozvoje profuzního krvácení, takže je lze provádět pouze v nemocnici, na operačním sále v plném rozsahu.

Po mimoděložním těhotenství je indikována dlouhá rehabilitace s plánováním nového těhotenství nejdříve za 6, lépe 12 měsíců.

Možné komplikace a následky

Hlavní komplikace mimoděložního těhotenství:

• hemoragický šok;
• posthemoragická anémie z nedostatku železa;
• adheze v pánvi;
• sekundární neplodnost.

Předpověď

Při včasné diagnostice a léčbě je prognóza pro život příznivá.

Pacientky, které jednou prodělaly mimoděložní těhotenství, mají 10x větší riziko jeho rozvoje než zdravé ženy.

Prevence

Prevence mimoděložního těhotenství spočívá v následujících opatřeních:

• vyhýbání se příležitostnému sexu a souvisejícím pohlavně přenosným chorobám;
• včasná detekce a léčba zánětlivých onemocnění genitourinárního systému;
• lékařské vyšetření ve fázi plánování těhotenství;
• prevence potratů (používání antikoncepce);
• po mimoděložním těhotenství dlouhá rehabilitace s plánováním nového těhotenství nejdříve 6, nejlépe 12 měsíců.

Video z YouTube k tématu článku: